支架置入联合三维适形放疗治疗中晚期食管癌19例疗效观察

张 伟 管 峦 殷海涛 李德春 温翠侠 郭 林

食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，最主要的症状是吞咽困难，约50%的患者发现时已为中晚期，5年总生存率不到10%。长期吞咽困难严重影响患者正常进食，造成患者全身性营养不良，故治疗的主要目的是改善梗阻症状，提高患者生活质量，延长患者生存期。我院近年来对部分患者行X线下金属支架置入术，然后带架放疗，取得较好疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2008年3月-2011年2月间在我院治疗的19例中晚期食管癌患者，其中男性13例，女性6例，中位年龄为67.5岁(47～82岁)。Karnofsky评分＞70＇，所有患者均经病理检查证实为食管鳞癌。上消化道钡餐造影检查:胸上段4例，胸中段10例，胸下段5例。临床分期根据UICC食管癌TNM分期标准均为Ⅲ～Ⅳ期。食管狭窄的程度，根据吞咽困难分级标准，0级0例:能正常吞咽食物;1级2例:能吞咽部分固体食物;2级10例:半固体或流质饮食;3级6例:仅能流质饮食;4级1例:不能进流质。

1.2 方法

1.2.1 X线下金属支架置入术 选用国产镍钛记忆合金网状覆膜内支架，直径2 cm，长度分别为6、8、10、12 cm，单或两端呈喇叭口状。术前半小时肌肉注射654～210 mg，喷麻咽部2～3次。透视下行球囊食管扩张术。根据术前X线钡餐造影所确定的病变长度选择适宜支架，一般以超出病变实际长度3～4 cm为宜。在X线透视下确定病变部位，沿导丝由推送器送至病变部位并缓慢释放支架，轻轻拉出推送器及导丝，术后予营养、消炎、止痛等对症处理，术后3～5天摄片复查。

1.2.2 放射治疗方法 支架置入后1～2周给予体外放疗，采用Elekta Precise医用直线加速器进行三维适形放疗(three-dimensional conformal radiotherapy，3-DCRT)，使用CT模拟定位系统(CT-Sim)进行定位扫描，将图像信息传至TPS计划系统，勾画出肿瘤靶区(GTV)、临床靶区(CTV)及计划靶区(PTV)。GTV为食管原发灶，CTV包括GTV和GTVnd+淋巴引流区，其中在GTV上下方向均放3～5 cm，左右前后方向均放0.8～1.0 cm，PTV 在 CTV 基础上各外放 0.5 cm。通过剂量体积直方图优化放疗计划，靶体积内的剂量均匀度为95%的等剂量线范围内，注意保护周围重要器官。使用6-MV X线进行三维适形放疗，5次/周，2.0 Gy/次，放疗至36～40 Gy后行二次CT定位，更改放疗计划，根据肿瘤缩小情况缩野继续放疗，总剂量均为60～64 Gy/6～7周。每周查血常规1次。

1.3 疗效评定

依据RECIST关于实体瘤疗效评定标准，完全缓解(CR):所有靶病灶消失，无新病灶出现，且肿瘤标记物正常，至少维持4周;部分缓解(PR):靶病灶最大径之和减少≥30%，至少维持4周;病情稳定(SD):靶病灶最大径之和缩小未达 PR，或增大未达 PD;进展(PD):靶病灶最大径之和至少增加≥20%及其绝对值增加至少5 mm，或出现新的病灶。CR+PR计为有效。评价患者临床症状改善情况、近期疗效及不良反应发生情况。

2 结果

2.1 近期疗效

19例患者共置入带膜支架21个，操作均一次性完成，未发生与操作直接相关的如消化道出血、穿孔及支架脱落等严重并发症。15例患者出现轻度胸痛症状，数日后逐渐消失;8例患者出现反酸、呃逆等消化道症状，给予抑酸、止吐等对症治疗后好转。支架置入后复查X线支架在位良好，无移位，表现为密集网状筒形影。支架置入术后患者吞咽困难程度较前明显好转，吞咽困难分级全部达到2级以下，多数患者晚期仍能进流质或半流质饮食。术后1～2周开始放疗，放疗后复查病灶明显退缩，其中CR 6例，PR 11例，SD 1例，PD 1例，总有效率为 89.5%(17/19)。

2.2 远期疗效

放疗后随访24个月，每月随访1次，无1例失访，随访率为100.0%。6个月生存率为84.2%(16/19)，其中3例死亡，4例肺转移，2例骨转移，1例肝转移;12个月及24个月随访生存率分别为57.9%(11/19)、21.1%(4/19)。随访中生存者进食顺利，食管造影提示支架在位良好、通畅，胸部轻度异物感，但不影响日常生活。

2.3 不良反应

放疗过程中患者未出现大出血、穿孔等严重并发症。但部分患者出现发热及轻度进食痛，经消炎、止痛等处理后大都缓解。放疗过程中10例患者出现1～2级骨髓抑制，经G-CSF等升白治疗后均恢复正常范围。

3 讨论

食管癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗等主要手段。许多患者确诊时已是中晚期，手术无法完全切除，全身化疗效果也不佳，因此放疗是其重要的治疗方法，但单纯放疗缓解症状所需时间较长，无法短期内纠正患者饮食问题。支架置入具有起效快，维持效果好，操作方便，成功率高等特点，它可以迅速缓解梗阻症状，提高生活质量［1］。

本研究中，我们选择带膜网状镍钛合金支架，其柔韧性、顺应性及支撑力好，可阻止肿瘤生长，减少食管狭窄的发生，对于失去手术机会的中晚期患者，支架置入有迅速改善梗阻症状，维持效果好，操作方便等特点。研究结果［2-3］显示，食管支架置入是缓解食管癌造成的恶性吞咽困难的有效方法，支架置入后70%～100%的患者吞咽困难症状可以得到迅速改善，提高中重度狭窄食管癌患者的生活质量。然而单纯支架置入术对肿瘤没有治疗作用，远期疗效差，需结合放疗抑制肿瘤细胞生长，延长其生存期。

带架放疗是1种新的联合治疗方式，对于中晚期食管癌患者来说，先置入支架缓解其梗阻症状，改善全身营养状况，可使患者在放疗过程中维持基本营养摄入，防止放疗后组织水肿导致的管腔再狭窄，减少食管瘘的发生率。应用3-DCRT在抑制肿瘤方面较普通放射治疗更精确，局部剂量更高，可明显提高局部控制率，从而降低局部复发率，提高患者的生存率。放疗后期及结束后数月引起的食管组织收缩、瘢痕形成是造成食管再狭窄的常见原因。研究显示联合放疗患者治疗期间支架在位、通畅，所有患者均按计划完成放疗，其耐受性好，未出现与治疗相关的严重并发症。结果显示支架置入联合放疗可显著改善其吞咽困难程度，延长生存期。Burstow等［4］研究则认为，食管支架置入联合放疗可以显著提高患者的生存率，但也增加支架移位的可能性，本研究19例患者中无1例出现支架移位情况。

食管金属支架对射线是否有影响?杜天会等［5］研究认为，金属丝对射线的吸收率、散射率极低，故支架对放疗疗效的影响是极微量的。本研究所有患者均完成放疗，其不良反应并未显著增加。

综上所述，食管支架置入联合放疗是提高患者总体疗效的有效途径。对于一些中晚期食管癌患者，带架放疗可抑制肿瘤生长，缓解梗阻症状，改善生活质量，延长生存期。

［1］李龙霞，王 鹏，刘秀珍.内镜直视下置入食管支架治疗食管贲门恶性狭窄55例分析〔J〕.实用癌症杂志，2011，26(3):313.

［2］张 森，王 旸，余 杰，等.食管癌支架植入术后三维适形放疗疗效分析〔J〕.中国医药科学，2011，1(17):68.

［3］Sundelof M，Ringby D，Stockeld D，et al.Palliative treatment of malignant dysphagia with self-expanding metal stents:a 12-year experience〔J〕.Scand J Gastroenterol，2007，42(1):11.

［4］Burstow M，Kelly T，Panchani S，et al.Outcome of palliative esophageal stenting for malignant dysphagia:a retrospective analysis〔J〕.Diseases of the Esophagus，2009，22(6):519.

［5］杜天会，刘 志，李媛媛，等.食管金属内支架植入治疗食管良恶性狭窄的并发症分析〔J〕.中国医学影像技术，2002，18(3):238.