种植手术模板的制作与应用

关昌俊，周宏志，刘洋

(大连市口腔医院修复工艺科，辽宁 大连 116021)

传统的种植义齿修复时是经过研究患者的曲面断层片和面部CT片之后，直接在患者口内进行手术，手术时候的定位是凭目测，不精确，有时到最后技师制作时发现由于植入牙槽峭中的种植体的位置不正确而使义齿的制作很难进行，对前牙来说由于位置不正确，要选择带角度的基台来弥补种植手术时方向不正的问题，后牙如果种植体位置不正，则合力偏离了种植体长轴的方向，使种植体易造成失败。近年来，为了提高种植义齿修复的成功率，在手术之前取患者的模型，根据周围软组织、余留牙的形态、咬合关系等事先用蜡制做出诊断性蜡型，恢复理想的上部构造的形态，然后再制作诊断模板和手术模板，由于更好地考虑了上部结构的审美性、机能恢复性和种植义齿和天然牙所不同的力学的特性，所以提高了种植义齿的成功率。

1 材料与方法

1.1 设备与材料 Heraeus热压力锅 (贺利氏公司，德国);Heraeus透明热凝粉及单体 (贺利氏公司，德国);吉尔巴赫半可调式合架 (吉尔巴赫公司，德国);硅橡胶 (松风公司，日本);铸造蜡 (丹特隆公司，德国);Frident－2种植体及基台(登士柏公司，德国);BEGO种植体及基台(BEGO公司，德国);铝棒 (日本)。

1.2 制作方法 (1)在植入种植体前常规取印模，制备石膏模型，在牙缺失处的牙槽嵴上用白色蜡恢复缺失牙的正确位置和形态，形成诊断性蜡型，然后医生技师和患者一起进行种植前的设计和计划。(2)利用诊断性蜡型，用蜡片在周围余留牙的外形高点开始向面覆盖周围三个到四个余留牙的面，并用蜡和缺牙部位的蜡型相连接。(3)插铸道及排气道：在整个蜡型的两个末端分别用两根和一根直径5 mm的蜡线形成铸道和排气道。(4)用硅橡胶将蜡型的部分密封，露出铸道和排气道的部分，然后将硅橡胶从模型上取下，将模型上的蜡片及蜡牙的部分去除，然后用石膏填补倒凹。(5)将模型在70℃热水中泡10 min，去除石膏模型中的气泡并使模型加热，使涂分离剂更容易涂在石膏上。(6)将模型从热水中取出，涂分离剂，待分离剂干燥后，把硅橡胶放到模型上，边缘用蜡烫热封闭。(7)以粉液比为10∶7的比例调拌白色热凝树脂，搅拌30 s，从铸道口处倒入，然后放到压力锅中，以55℃的热水，2 Pa压力聚合30 min。(8)冷却至室温，切除铸道，依次用直径2、3、4 mm的钨钢钻头，在缺失部位的树脂牙上打孔，最后形成直径4 mm的孔，切割长度适合的铝棒放入孔内，然后常规打磨上光树脂模板。 (9)在模板的孔内插入铝棒，用于X线的诊断，可看出植入的方向，或放入金属球可测出CT片的放大率，手术时，将铝棒取出，安放种植套管，用于手术模板。

2 结果

2005年10月至2012年2月，在种植手术进行之前制作种植体诊断性蜡型及导板进行修复的病例37例，其中前牙进行种植修复的患者15例，后牙进行种植修复的息者22例，观察至患者戴入义齿后1年为止，未发现由于种植体位置不正而导致失败的病例，行前牙修复的患者中，有1例成品基台选用角度基台，与手术前患者前牙牙槽嵴吸收较大有关，其余均选无角度成品基台进行修复，后牙制作后的义齿合力传导方向无明显偏离种植体的长轴方向的病例。

3 讨论

3.1 制作诊断性蜡型和模板的必要性 种植义齿因治疗时间较长，花费高，患者期望值高。种植体上部结构种植体与机体组织之间由于缺乏牙周膜的悬吊结构，因此承受负荷能力较差，真牙牙周膜有一定的生理动度 (约0.5 mm)，而发生骨整合的种植体没有任何的动度，因此如果种植体受力时对种植体界面构成额外应力的话，就会导致骨组织的破坏、吸收，甚至导致创伤，影响种植义齿的远期修复效果。所以对于种植义齿，从拔牙后的牙槽峭的吸收、周围组织的构造、以及种植义齿与天然牙不同的力学特点等方面对种植义齿的制作都提出了较高的要求，因此需要从手术前开始，利用诊断性蜡型和模板进行定位设计和制定周密的治疗计划，才能保证种植义齿治疗的最后的成功。最近几年，国内外出现了使用计算机引导制作的种植模板进行手术［1—3］，但是由于对设备和费用要求较高，还不能完全普及，因此有必要制作一种既简单又相对准确的种植模板，以满足广大医院和诊所的需要。

3.1.1 种植体植入位置和方向的重要性 虽然种植义齿以其舒适、美观在临床中得到了广泛的使用，但是种植技术需要缺牙区有良好的骨质条件。根据缺牙区的骨质情况，进行合理的设计，选择种植的位点及方向，在临床中就可以减少角度基台的使用，达到理想的修复效果。陶江丰等［4］认为正确的种植体植入三维方向和选择合适直径的种植体是前牙美学种植的必要条件，并认为术前的设计至关重。丁熙等［5］实验研究得出种植基台角度30度时种植体的周围的应力和应变显著增大。

3.1.2 如果种植体在牙槽嵴的位置不妥，会出现的问题 (1)种植体的位置向唇颊侧倾斜：在前牙会出现修复体的唇侧边缘过于偏唇侧，修复体唇面的生理凸度与邻牙不协调，并且由于种植体肩台部分的组织变薄，在负载过程中易发生生理性吸收，有时会露出金属的种植体边缘，影响美观。(2)种植体的位置向舌腭侧倾斜：修复体制作时为保证和对牙的咬合，要略偏颊侧，使受合力时合力很难沿种植体的牙体长轴传导，影响长期成功率，并且容易存在倒凹，自洁作用差。(3)种植体之间位置过近：种植体和预留相邻天然牙的距离应在1.5 mm以上，两个相邻种植体之间的距离应为3 mm以上，如果距离太近，就不能形成健康美观的牙间乳头，影响美观，而且如果多个种植体修复时，各个种植体之间的距离不适当时，会影响重建适合的咬合关系。

3.2 诊断性蜡型的应用 在对患者进行种植义齿的治疗计划和对种植义齿进行设计时，要让患者对要进行的种植修复治疗进行了解，首先利用白色蜡制作诊断性蜡型，恢复患者牙齿修复后的理想形态，可以更直观地了解种植治疗时是否需要植骨、余留牙是否有治疗的必要性、并且可以更好地判断种植体植入的数量。例如根据种植义齿的近远中方向的要求，可以判断要修复的病例是否保证了单牙缺损的近远中距离为7 mm以上，多牙缺损的近远中距离要两个缺损牙的中央部分的距离要在7 mm以上的要求等。本方法采用热处理的方法制作，具有在模型上操作更直观，费用低，可用于CT诊断和手术模板制作过程中通过诊断蜡型和模板透明树脂容易在医生技师和患者之间进行沟通的特点。

3.3 用于定位方向的手术模板的要求及特点

(1)模板要适应患者的个体情况：因为在模型上以及口腔内设计的种植体植入位置和方向可能与术中具体情况存在差异，包括人工牙和牙槽骨的位置关系，局部骨质和骨量等，医生需要适当调整植入位置和方向，以保证种植体的骨结合，所以模板必须允许外科医生在术中做适当调整，为合理的修复方案创造条件。(2)模板要为外科手术切开以及翻瓣留出空间，使术者可以清楚看见牙槽骨及种植体植入的位置、方向，并且使其平行于人工牙的唇颊面。 (3)模板要在术中稳定，为了维持术中的稳定，要伸展到相邻天然牙的适当范围。(4)必须保留磨牙的咬合面，以便在术中确定正中颌位。

3.4 定位模板上定位孔的位置的决定因素 (1)近远中方向孔的位置要和种植钉在黏膜中的位置要求相适应，即距离相邻天然牙要在1.5～2 mm，两个种植体之间要在3 mm以上，并且尽量位于中间。(2)颊舌向的位置：前牙根据审美的要求，孔的位置要略偏舌侧，后牙的位置要在前后邻牙所形成的颊侧曲线和舌侧曲线的中心。(3)从牙槽峭的横断面看：孔的方向应保证将来埋入牙槽峭的种植钉距离牙槽峭颊舌侧边缘的距离至少1.5 mm。

本组2例行前牙修复的患者，由于患者口腔内的牙槽骨吸收情况与模型略有不，种植体手术时植入时方向略偏颊侧，最后种植体的方向略偏离了正常的位置，最后选用15度角度基台进行上部结构的制作，其余患者最后均达到理想的修复位置，说明种植导板对于制定成功的种植诊断和治疗计划发挥了重要的作用。

综上，随着种植义齿的认知度逐步提高，口腔医生和口腔技师也在追求种植义齿最佳的治疗效果，成功的种植义齿应该能满足机能、构造、生物学和审美这四项要求，所以在进行种植义齿手术之前就应该种植医生和技师进行配合，确定诊断和治疗计划并为手术打下良好的基础，己经成为种植义齿是否成功的重要因素。应用诊断性蜡型，之后加压加热聚合的方法制作X线诊断模板和手术模板制作，在种植义齿修复中取得了良好的效果。

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［5］丁熙，朱形好，陈树华，等.三维有限元分析角度基台对种植体骨界而应力分布的影响 ［J］.医用生物力学，2005，20(3)：153－156.