探讨PICC导管的临床护理

川北医学院附属医院（637000）李逸

PICC是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管，利用PICC可以将药物输注在血流量大、流速快的中心静脉中，避免患者因长期输液或高渗性、有刺激性药物对血管的损害，减轻因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时显著提高患者的生活质量。

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的留置时间长（最长可达1年）、操作简单，操作危险性低，临床广泛应用于中长期（5天～1年）需要静脉输液的患者[1]，尤其需要反复多次进行静脉化疗长期输液的肿瘤患者，PICC置管是安全、可靠的选择[1]。但也会出现一些并发症，若处理不当既增加了患者的痛苦，又可能影响治疗效果。我科2012年共行PICC置管术10例，取得较好效果。

1 临床资料

1.1 置管的目的 因需要进行肿瘤化疗者10例。

1.2 定位 导管尖端定位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房连接处。

1.3 导管的特点 导管材料为硅胶，柔软，弹性好，对血管刺激性小，是一条放射显影的导管，使用时可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。导管上以厘米做的刻度标记，使得修剪导管时既准确又容易。

1.4 静脉的选择 PICC是从周围静脉置入的，一般选择肘部的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。

2 PICC并发症的预防和护理

2.1 导管堵塞

2.1.1 原因 ①导管被夹闭；②导管打折；③不正确、不充分的冲管和封管方法；④输入过高浓度的液体。

2.1.2 预防 置管成功后立即用肝素钠稀释液（25U/ML）冲管，每次输液结束后，用肝素钠稀释液10ml行脉冲式冲管，肝素帽正压封管。输注血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管。没有输液时一周要行冲封管1～2次以保持PICC导管的顺畅，避免扭曲、打折。

2.1.3 处理方法 嘱患者活动一下，检查体位改变是否会影响到输液。观察导管体外部分是否有扭曲、折叠。使用尿激酶清除堵塞，操作如下：去除肝素帽，换上预冲好的三通，三通一侧输溶液500ml，一侧接尿激酶，另一侧接20ml空注射器。先使导管与侧壁通回抽注射器活塞3～5ml，然后迅速使三通两侧通畅，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0.5ml。15min后回抽将导管中的药物和溶解掉的血液回抽。用20ml生理盐水，以脉冲方式彻底冲管。可重复几次确保通畅。行胸片造影检查，确认导管位置[2]。

2.2 穿刺点渗血、水肿

2.2.1 原因 穿刺针过粗；患者凝血功能异常；穿刺部位过度活动。

2.2.2 预防 根据血管选择合适的穿刺针，置管前常规检查凝血功能，术后局部压迫止血15～30min，24h内适当限制臂部活动[3]。如有凝血功能障碍者，局部压迫止血的时间可适当延长。

2.2.3 处理方法 用无菌纱布或弹力绷带加压包扎。

2.3 血栓形成

2.3.1 血栓形成的原因 包括3个方面：①血液的高凝状态；②静脉内膜损伤；③静脉血流迟缓。

2.3.2 血栓形成的预防 血栓形成的预防措施主要包括以下几方面。

2.3.2.1 在操作前应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，为防止这一情况的发生，必要时可给予局麻下操作，减轻穿刺时给患者带来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率。

2.3.2.2 护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要直接接触管壁。

2.3.2.3 在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90°，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。这要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺使血管内膜造成损伤，防止血栓形成。

2.3.2.4 PICC置管后应指导患者的注意事项：①注意冬季保暖，置管侧肢体不要过度活动致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强置管侧的手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率。②加强对置管患者的巡视，提醒患者避免压迫置管侧肢体。③嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理[4]。

2.3.3 血栓形成后的护理 如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，在血管外科可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。①心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。②患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息7～14d，抬高患肢20～30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录并及时判断效果。③注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、凝血酶原时间。④预防肺栓塞形成。

2.4 静脉炎

2.4.1 原因 ①在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮；②在导管穿刺过程中静脉壁受到刺激；③通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物。

2.4.2 预防 置管前选择好血管和导管。首选肘正中静脉，其次是贵要静脉。穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁。输入刺激性药物如某些化疗药时，可用硫酸镁湿敷。若封管前输的是刺激性药物，应用生理盐水冲净药物后再脉冲式冲管及正压封管。

2.4.3 处理方法 一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢，放松肢体，上臂予湿敷。加强置管后的护理，置管后24h应换药一次，此后每周1～2次，导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。

2.5 导管移位

2.5.1 原因 ①主要是由于患者肢体频繁活动，导管固定不牢；②更换贴膜时不及时或手法不正确，导管移位是PICC常见的问题，发生率为6.7%。

2.5.2 预防 告知患者穿刺肢体不要频繁活动，妥善固定导管。

定期检查并记录外留导管的位置及长度，发现异常立即处理。及时更换贴膜，更换贴膜时手法轻稳、正确，顺着导管方向从下向上揭去贴膜，以免将导管拔出。

2.5.3 导管漂移或脱出护理 ①用3cm透明敷贴覆盖导管体外部分并用纸胶布妥善固定，每周更换贴膜，防止卷曲、松动。更换贴膜时要自下而上去除，每次观察导管的刻度并记录，导管有部分脱出时，可采取局部固定，不可将脱出导管再送入血管中。②对护士及家属进行培训，正确合理对导管进行维护，教会患者及家属改良术肢衣袖，避免穿脱上衣时将导管拔出，尤其在睡眠时保护好导管，防止意外情况发生，儿童患者应嘱咐不要玩耍PICC外露部分，以免将导管拉出体位。

2.6 导管破裂或断裂护理 查找损坏点，确定导管种类和规格，更换连接器，修复导管。如果导管发生断裂，应嘱患者绝对卧床，重新固定导管。断裂部分游离入体内应尽快定位并去除导管。

2.7 导管渗漏

2.7.1 原因 导致导管渗漏的原因主要是利器划伤、留置贴膜不规范，导管长时间弯折所致。

2.7.2 护理及预防 PICC使用过程应注意远离锐器，防止划伤、弯折，应熟练掌握更换贴膜要领、维护。如发生渗漏可在无菌操作下在渗漏的上端垂直剪断导管。接上减压套筒和路厄式接头，用可来福连接输液接头，用20ml生理盐水脉冲式冲管，再以蝶翼交叉的方式固定导管与贴膜。

3 日常维护

3.1 专业护士护理

3.1.1 输液护理 用PICC管输液前后都应以20ml以上注射器抽取足量生理盐水，脉冲式冲入，并做到正压封管。使用10ml及以上的注射器给药。输入高粘滞性药物前先冲洗干净导管后再接其他输液器，可使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵推。经常观察用PICC导管输液的速度，发现流速明显减慢时应立即查明原因并妥善处理。

3.1.2 出院后的护理 治疗期间每7d对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护。

3.2 患者自身护理 保持局部清洁干燥，贴膜有卷曲、松动，贴膜下有汗液应及时请护士更换。置管一侧手臂不可提过重物品。注意观察针眼周围有无发红、疼痛、肿胀，有无渗出，发现异常应及时就诊。儿童患者应嘱其不要玩耍PICC导管体外部分，以免损伤导管或将导管拉出体外。

4 结果

10例患者留置PICC导管期间，均无感染及其他并发症发生，在日常活动中无严重不适感。

5 讨论

PICC导管为癌症患者及需要长期输液者提供了一种无痛性治疗途径。国外资料报道PICC导管可留置2年，减少了患者因反复穿刺带来的痛苦和用药过程中的恐惧，显著提高了患者的生活质量。但成功地穿刺留置导管后，离不开细致的导管维护，因PICC导管对人体而言是一种异物，长期留在体内，在留置期间难免会出现各种问题，因此要求护士在护理过程中，一定要有高度的责任心，严格无菌的技术操作，做好相应的护理工作，保证治疗过程的顺利进行。