习惯性髌骨脱位17例治疗体会

魏立伟，王志伟，高 燕，杜兴升

习惯性髌骨脱位是髌骨不稳定的一种，其频繁发作会导致关节损害，病程越长导致的关节损害越严重，目前尚无绝对有效的保守治疗方法。而手术治疗方法繁多[1]，由于其病理改变相对复杂，尚无一种单一的术式对所有类型均可取得绝对明显的疗效。我科2010年9月～2013年1月采用不同综合手术方法治疗习惯性髌骨脱位17例，取得了良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料我科2010年9月～2013年1月共收治习惯性髌骨脱位17例(21膝)，其中男6例，女11例，年龄10～24岁，5例双膝，12例单膝；17例患者均行综合手术治疗，其中1例双侧脱位患者要求仅行单侧手术治疗。病程3个月～7 a。患者主要症状：患膝无力、不稳，容易跌倒。双侧脱位患者平时害怕下蹲，蹲下时站立困难。入院时常规测量Q角，拍患膝关节正侧位片等必要检查，了解髌骨位置、外观股骨髁发育状态以及有无其他病理改变。

1.2治疗方法

1.2.1膝关节外侧支持带松解并内侧紧缩术 采用膝关节正中切口，首先将髌骨外侧支持带充分松解，沿髌骨外缘向上分离至股外侧肌下部纤维，向下至髌骨下极。轻推髌骨回位，维持髌骨在正常位置状态下垂直褥式缝合数针行内侧支持带紧缩术。这种方法适用于患者年龄小、脱位程度轻、股骨髁发育正常、Q角无明显增大的病人。本组3例患者采用此种术式，术后支具外固定患膝4～6周后开始被、主动屈伸膝关节锻炼，术后早期即行主、被动患肢肌肉等张、等长收缩训练。

1.2.2膝关节外侧支持带松解并股内侧肌止点移位术 同样采用膝关节正中切口，首先充分松解外侧支持带，具体松解手法同前，而后从切口内侧显露并松解股内侧肌止点游离出4.0～6.0 cm宽度备用。在髌骨外下方重新建立附着点，新止点的确定以被动屈膝至90°位髌骨稳定不向外侧脱位为准，置入锚钉将股内侧肌游离缘拉向外下方覆盖髌骨表面牢固缝合固定，并在股内侧肌游离缘行重叠加强缝合。本组8例患者采用此种术式，所有患者术前测量Q角小于20°，术后采用支具将患膝固定于功能伸膝位，2周后行患肢肌肉主动等张、等长收缩训练，4～6周后开始患膝关节屈伸锻炼，3月后逐渐负重下地活动。

1.2.3髌韧带止点(胫骨结节)移位术 亦采用膝关节正中切口，但较前两种术式切口位置稍偏下。同样首先充分松解外侧支持带，随后将髌韧带纵行切开成两束， 将外侧束的胫骨结节止点用骨凿凿下约1.0 cm×2.5 cm大小骨块，紧邻胫骨结节内侧凿一略小于骨块的骨槽，将外侧束经由内侧一半的后方拉紧插埋于预先凿好的骨槽中，以1枚可吸收螺钉固定骨块，一般可使髌韧带内移1.0～1.5 cm。检查膝关节伸直中立位使Q角接近0°左右。本组6例患者采用此种术式，同样术后患膝支具外固定，可即行被动肌肉等张、等长收缩训练，2周左右开始患膝关节主动屈伸锻炼，1月后逐渐负重下地活动。

1.3疗效评价标准习惯性髌骨脱位的综合手术治疗效果，以其患膝关节症状消失及功能恢复情况为评定主要依据。效果优：髌骨脱位完全矫正，走路无疼痛不适，能参加正常劳动或体育活动；效果良：髌骨脱位基本矫正或轻度半脱位，负重状态时偶有跌跤或有困胀感；效果差：髌骨脱位未矫正或半脱位，膝关节不稳定，患者畏惧下蹲，走路时有疼痛或困胀不适感。

2 结果

本组17例患者均获得随访，随访时间为3个月～2 a。本组患者均采用综合手术治疗，其中优9例(12膝)，良6例(7膝)，差2例(2膝)，优良率近90%。综合手术治疗习惯性髌骨脱位总体效果良好。

3 讨论

习惯性髌骨脱位的发病基础是由于骨质或软组织发育异常进而改变了髌骨动力平衡而引起的运动畸形疾病。频繁发生髌骨脱位尚无有效的非手术治疗方法，多数学者主张早期积极手术治疗[2]。手术的重点是恢复髌骨周围软组织的平衡[3]，防止髌骨关节软骨进一步损伤。目前文献报道的手术种类繁多，且不同手术疗效差异较大。因此，治疗前术者必须对患者病情有正确的评估及手术设计。

本组17例患者分别采用膝关节外侧支持带松解并内侧紧缩术、膝关节外侧支持带松解并股内侧肌止点移位术、胫骨结节内移术等不同综合手术方法，几种方法能改善髌骨内、外侧力量的不均衡，重建了髌骨生物力学平衡状态，从而使髌骨复位[4]。作者认为，综合手术治疗习惯性髌骨脱位中膝关节外侧支持带充分松解是使髌骨复位及稳定的基本条件。本组中膝关节外侧软组织均有不同程度的挛缩或异常的纤维条索，将这些异常软组织充分松解后，髌骨位置通常可明显改善。若再加上内侧关节囊紧缩，一般可使髌骨达到静态复位。也有学者报道采用微创关节镜下外侧支持带松解并内侧紧缩术治疗习惯性髌骨脱位，收效良好[5]。但镜下外侧支持带松解多了容易导致出血或致血肿发生，松解少了则达不到充分松解的手术目的。这与患者病情以及手术医生的临床经验、镜下操作熟练度密不可分。

更关键的在于伸膝力线异常使髌骨关节仍存在不稳定性，屈膝时髌骨还可向外移位，这也是部分患者单纯行外侧支持带松解或并内侧紧缩术后髌骨脱位复发的原因之一。Harasen[6]曾实验说明外侧软组织松解对髌骨的稳定性只能起到次要作用，单纯外侧软组织松解后髌骨复发性脱位可达40%左右。因此，改变伸膝力线，即股四头肌力线也是治疗习惯性髌骨脱位的必备条件。故对于伸膝力线异常，Q角增大小于20°的患者，可考虑同时行股内侧肌止点移位术。正常股内侧肌附着于髌骨内缘上2/3，而习惯性髌骨脱位的患者股内侧肌多仅附着在髌骨的上缘，肌肉收缩力量减弱，然而股内侧肌在髌骨的附着点以及肌力的强弱等因素对防止髌骨脱位有重要作用。手术将股内侧肌向髌骨外下方移位，调整了股内侧肌的最适合作用长度，改善了髌骨的动力平衡，从而避免脱位再次发生[7]。对于Q角正常的患者，不建议作胫骨结节移位术[8]。其容易导致髌股压应力增大，加速髌股关节退变。年龄较小的患儿尚有可能导致骨骺损伤及膝反屈畸形的危险。但对于Q角明显增大、胫骨结节已发育、伸膝力线明显异常的患者采取胫骨结节内移方法疗效更为肯定[9]。本组6例患者行胫骨结节内移术，调整了髌骨远端的力线，进而改变伸膝力线，使髌骨关节在运动状态下仍能维持稳定状态。

综上，对于习惯性髌骨脱位，采用膝关节外侧软组织松解及伸膝力线改变的综合手术是一种疗效明确的治疗方法。了解髌骨脱位的病理机制，结合患者年龄、临床体征、髌骨不稳定程度以及影像资料全面分析，因人而异选择不同的综合手术处理方式，术后进行系统的功能锻炼，可取得满意的治疗效果。

参考文献：

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