拇指桡背侧筋膜蒂皮瓣修复甲床缺损

赵晓非，李春游，靳国强，明晓锋

拇指外伤在手部外伤中最为常见，而拇指约占手部功能的50%，其皮肤软组织缺损如果得不到高质量的修复，必将影响手部功能[1]。其中拇指甲床损伤并骨外露占指端损伤的15%～24%[2]，常见于儿童和青年劳动者[3]。通常须皮瓣移位或移植才能完成创面的覆盖，而修复术式方法较多。我科应用拇指桡背侧逆行皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣修复拇指甲床缺损12 例，均获得满意效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组12例，男8 例，女4 例，年龄20～48 岁，平均30岁。整个拇指甲床缺损8 例，1/3～1/4甲床残留2 例，其中伴有指腹部分缺损2 例，伴有末节指骨骨折8例，均有骨质和/或肌腱的外露，缺损面积约1.2 cm ×2.0 cm ～2.0 cm ×3.0 cm，创面均伴不同程度污染。伤后急诊手术8例，在外院急诊术后15～19 d转我院手术4例。均采用拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复，皮瓣切取面积约2.0 cm ×1.8 cm～3.0 cm ×2.5 cm。

1.2手术方法

①彻底清创：采用臂丛神经阻滞麻醉，经彻底清除坏死、污染的组织，切除残留的甲床、甲基质。若合并指腹组织缺损，显露拇指指固有神经残端，标记以备用，并确定软组织缺损面积。②合并末节指骨骨折病例，复位后应用克氏针纵向固定，必要时将指间关节固定于伸直位。③皮瓣设计：根据患者拇指缺损情况进行设计，皮瓣设计在拇指桡背侧，定位2道线：拇指背侧指间关节及掌指关节背侧中点连线和拇指桡侧中线，背侧以两线之间中线为轴心线，皮瓣旋转点最远在拇指间关节以近约0.5 cm 处。皮瓣切取的范围根据皮肤缺损的面积大小而定，皮瓣的长、宽比受区大0.3～0.5 cm 左右，尺侧可至第1掌骨尺侧，桡侧可达大鱼际区中部，蒂部的设计应略长于旋转点至创缘距离，皮瓣宜设计成水滴状或网球拍状。近端可至腕横纹，远端可达拇指掌指关节以近处，本组皮瓣面积最大约2.0 cm ×3.0 cm。③皮瓣切取：先在皮瓣近端切开找到拇指背侧皮神经，据皮神经走行调整皮瓣轴线，再向两侧切开皮肤、皮下、深筋膜，将皮缘与深筋脉缝合几针。皮瓣的切取应在深筋膜与肌腱鞘膜上方之间，潜行剥离，与拇伸肌腱浅面之间掀开皮瓣，将拇指背皮神经、1～2条浅静脉包含在皮瓣内，并结扎血管断端。若需要吻合指神经，术中需标记拇指背侧皮神经，将其向近端游离约0.5 cm后切断。

皮瓣连同深筋膜一起向远端分离直至旋转点，血管蒂的长度以蒂部旋转能覆盖指背创面为准，并适当增加0.2～0.3 cm。皮瓣蒂部保留宽约0.3 cm 皮蒂，于蒂部将皮肤自真皮下层向两侧分离，形成宽0.5～1.0 cm 的筋膜蒂。皮瓣掀起后放松止血带，彻底止血并观察皮瓣血运，切开皮瓣蒂与创面之间的皮肤，切口应设计为锯齿状，并向两侧皮下游离，剪除部分皮肤及皮下软组织，以保证足够宽的明道，合并指腹缺损。可将皮瓣内拇指背侧皮神经断端与创面边缘的指固有神经在显微镜下吻合，缝合皮瓣与创面边缘。供区皮肤创面较小，宽度少于2.5 cm 时能直接拉拢缝合。不能直接缝合的创面，于前臂内侧切取皮片游离移植修复，取皮区拉拢缝合。

2 结果

本组12 例皮瓣全部成活，术后2 例出现皮瓣青紫，予拆除部分缝线，保温、扩血管药物及对症处理后状况渐好转。瘀斑局限，表层脱干痂后，皮瓣成活。12 例随访3～10个月，手指外形良好，皮瓣质地软，不臃肿，类似指甲，色泽与健指相近，弹性好，耐磨；其中进行了神经吻合的皮瓣两点分辨觉6～10 mm。供区植皮区无明显挛缩，无明显凹陷，拇指掌指关节活动灵活，无明显并发症。按中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准评定[4]，手功能达优10例、良2例。

3 讨论

1992年，Masquelet等[5]和Bertelli等[6]报道以来，应用皮神经营养血管皮瓣修复肢体软组织缺损，已被推广应用。芮永军等[7]发现拇指指背神经与伴行血管伴行关系紧密，血管出现率为100%，而且拇指背尺、桡侧皮神经的伴行血管在甲根部相互吻合，血供可靠。拇指桡侧指背皮神经血管接受穿支吻合的营养血管有桡动脉或掌浅支的分支、桡动脉鼻烟窝的分支、拇掌指关节和指间关节处的拇指桡侧指动脉向背侧的分支等，这些分支血管共同构成第一掌骨背面区域筋膜层的血管网，因此皮瓣蒂部最远可达到拇指指间关节以近约0.5 cm 处，最远不能超过指间关节[8]。这些为拇指桡背侧皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣提供了充足的解剖学依据。

修复甲床损伤的方法有很多，如甲床扩大术[9]、全层或断层甲床移植术[10-11]、真皮修复等[12]，Fernández-Mejía S等[13]应用硬腭黏膜移植修复甲床缺损，取得了较好的疗效。但这些方法仅适合甲床缺损较小且末节指骨骨膜完整的病例。甲床大面积缺损目前常用的修复方法：①交臂及交胸或交腹皮瓣：术后需固定肢体于非功能位3～4周，并需2次手术断蒂，治疗周期长，医疗费用高。②食指背筋膜蒂皮瓣：手部切口多、损伤大，通过隧道蒂部易扭转、受压迫。③推进皮瓣：适合不大于1 cm2的指端缺损，推移距离有限。④指动脉逆行岛状皮瓣：损伤一侧指固有动脉，增加患指新的创伤[14]。⑤韩国学者[15]应用骨间隙分支血管的足趾甲床皮瓣修复手指甲床缺损，手术使手指保留了指甲，外形好，指端也有感觉，缺点是手术复杂，要求手术者掌握熟练的显微外科技术和解剖学知识，并且损伤了足趾。

拇指桡背侧筋膜蒂皮瓣优点：①皮瓣血管蒂解剖位置恒定、变异少，手术操作简单；②不损伤患指固有动脉，不影响手指血运。③皮瓣取自大鱼际桡侧，对拇指屈伸功能及外观无明显影响；④供区多能直接缝合，不需植皮。植皮须使皮片容易成活，瘢痕小；⑤肢体无需固定，病人痛苦少，利于患指早期活动和功能康复，治疗周期短；⑥皮瓣质地软，不臃肿，外形类似指甲，一定程度上满足患者的美观要求。⑦皮瓣可带感觉神经，可最大限度恢复拇指的感觉功能。但本皮瓣缺点有：患指不能重建甲床，再生指甲；末节无甲板支撑，手指抓持力轻度减少；未吻合神经的皮瓣无感觉支配。

手术操作时的注意事项：①清创时应彻底剔除残余甲根甲床，以后即不再生长指甲，以免日后出现嵌甲疼痛或指甲畸形；②跨关节的切口必须作弧形或“Z”形切口；③皮瓣应将深筋膜完整包含，故掀起皮瓣前应将深筋膜与皮缘缝合。切取应在深筋膜与肌腱鞘膜上方之间，潜行剥离，沿途将皮神经、1～2条浅静脉包含在皮瓣蒂内。勿损伤皮神经及血管丛，蒂的宽度一定保证0.5～1.0 cm；④皮瓣旋转后，旋转点附近会因带，深筋膜较多而臃肿，故皮瓣设计成水滴或网球拍形并携带宽约0.3 cm皮蒂。皮瓣移位后，将明道两侧的皮肤充分分离，并剪除部分皮肤及皮下软组织使明道宽松，有利于容纳筋膜蒂组织。并且注意调整蒂部的缝合张力，防止蒂部受压，出现血管危像；⑤逆行皮瓣需要吻合皮神经时，皮瓣近端皮神经要向近端游离0.5 cm 左右，以便和指神经吻合。

参考文献：

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