十二指肠乳头旁憩室合并阻塞性黄疸37例手术分析

田建国，闫宏宪

我院2007～2012年共对37例以阻塞性黄疸为主要临床表现的十二指肠乳头旁憩室(juxtapapillary duodenal diverticulum, JPDD)病人采用十二指肠憩室化加胆胰部分(十二指肠乳头部)手术，现报道如下。

1 临床资料

本组37例，男20例，女17例；年龄30～86岁，其中30～55岁11例，55～80岁19例，80～86岁7例。37例均以阻塞性黄疸为主要症状，伴间断腹痛、发热27例；既往有黄疸病史22例；既往3 a内手术切除胆囊8例，其中6例同时行胆管探查，4例取石，2例未发现结石，JPDD均漏诊；胆管扩张宽度均>15 mm，最宽27 mm；胰管增宽>3 mm 28例，最宽8 mm；合并胆管结石29例，无胆管结石8例；十二指肠乳头狭窄34例；返流性胆管炎合并胆管下段结石嵌顿，十二指肠乳头不狭窄者3例。

2 手术方式

2.1胆胰部分(十二脂肠乳头部手术) ①切除胆囊，胆总管上段切开探查取石，胆管下段嵌顿结石小心取出。②胆道探子或导尿管轻柔推进，通过十二指肠乳头；如不能进入十二指肠，往往提示胆管下段、十二指肠乳头存在严重的炎症纤维化狭窄。胆道探子不能强行推进，以其为指引，于乳头相对应十二指肠前壁做一斜形切口，显露十二指肠憩室和乳头部。直视下沿胆管走行方向切开乳头，不宜过长，6～8 mm尚可，10 mm左右为佳，用可吸收线将乳头部黏膜、肌层、胆管内膜可靠缝合止血。③乳头切开长度够10 mm，可通过7 mm探子，憩室单个容积小；年龄>80岁，体质差，无返流性胆管炎，可通过6号探子，胆道镜确认肝内外胆管无结石残留，置T管引流，缝合十二指肠前壁，完成胆胰部分手术。④对于乳头切开后6号探子不能通过、切开长度不足6 mm、肝内胆管有残石或憩室多发和容积大，胆总管切开处切断，远端封闭，近端与空肠行端侧或端端吻合术。⑤对于胆管狭窄段过长，十二指肠乳头不易寻找或切开困难，其切开后易于再狭窄，可能造成胰、肠漏者，行胆肠Roux-en-Y侧侧吻合术，吻合口下方胆管不封闭。

2.2胃肠部分①十二指肠第一部切断封闭，十二指肠全肠腔形成憩室化；②行毕Ⅱ式胃切除术，空肠输出入襻间做侧侧吻合；③保留幽门的胃空肠吻合，如该吻合为端侧吻合，空肠输出入襻仍做侧侧吻合，空肠输出襻与远端空肠距胆肠吻合口45～55 cm处进行吻合。

3 结果

无胆管结石者中乳头可通过7号探子3例；取石后无结石残留者乳头切开长度10 mm左右9例；年龄超过80岁，乳头切开6～8 mm 4例，共16例未做胆肠吻合术。无胆管结石中乳头狭窄切开6～8 mm 12例；乳头切开可能再狭窄4例，共16例行胆管空肠Roux-en-Y端侧吻合术。十二指肠乳头切开困难，行胆管空肠端侧吻合术5例。本组37例病人因全行十二指肠憩室化手术，胰胆部分均经剖腹手术处理。37例病人黄疸等症状均消失，并未再复发，复查增宽胰管均减轻至3 mm以下。未再有黄疸及胰腺炎、胆系感染发生。

4 讨论

4.1JPDD发生的病因探讨

国内学者认为十二指肠JPDD形成的主要原因是十二指肠下曲较细、胆总管—胰管汇合部较粗大及在憩室发生处的左侧胰腺组织较少[1]。JPDD导致胆胰系统疾病发生的机制可能为：JPDD压迫胆胰管，乳头受憩室影响牵拉变形，胆胰管走向变异，致胆胰液引流不畅，胆汁淤积；憩室炎症长期刺激使括约肌功能受到影响，其张力、收缩力、节律全部减弱，胆道内压也相应改变，使肠液逆流，导致细菌生长繁殖；憩室内因食物淤积易继发细菌感染，可引起缩窄性乳头炎和(或)乳头功能不全，影响胆泥或胆石的排出，同时会增加胆管内细菌感染率，促进胆色素结石的形成[2-3]。

JPDD可能与急性胰腺炎发病有关，并被认为是其发病因素之一[4]；郑强等对182例复发性胰腺炎患者行ERCP，发现JPDD 33例，认为复发性胰腺炎与JPDD致胆胰管梗阻及反复感染关系密切[5]。因此，JPDD易引起胆胰管十二指肠乳头部位狭窄，胆管结石形成，影像学检查往往表现为胆管扩张，可合并结石，部分出现胰管扩张，进一步检查才发现JPDD的存在是其病因。

4.2JPDD的治疗

对所有胆管增宽，尤其是胆管下段狭窄，胆管结石，阻塞性黄疸病人均应考虑JPDD的存在可能。另外对胆囊切除术后症状仍存在，或反复发作胆管炎而无胆道残留结石者，胆总管探查术后胆总管结石反复再生者，原因不明的胆道感染反复发作，反复发作的胰腺炎等表现者均应细致检查有无乳头旁憩室存在。

本组病例均视十二指肠乳头部情况，针对病因并考虑多种因素设计并完成手术方案。对于胰胆管通畅，胰胆部分不需附加手术，而对于胰胆管不通畅时，胰胆管下段狭窄较长，十二指肠乳头不易辨认的患者，憩室情况复杂。此时，Oddis括约肌切开困难，胆总管切开处行胆肠侧侧或侧端吻合，乳头狭窄阻塞的胰液上行径胆肠吻合口入消化道，可减少胰腺炎的发生和频度，减轻慢性胰腺炎的进展。如果行胆总管横断，远端封闭，胰液阻塞加重，胰管内压升高，可加重胰腺炎，并可能造成封闭的胆管处难治的胰漏发生。因而，在Oddis括约肌切开后，胰胆管通畅(乳头切开10 mm左右)，胆管结石已取尽，或年龄大、体质差、胆胰管尚通畅(6～8 mm)，不再做胆肠吻合术。对于Oddis括约肌切开后胆胰管尚通畅(乳头切开6～8 mm)，年龄80岁以下，体质好，憩室情况复杂，胆管多发结石，不能确认取尽的，应行胆总管切断，远端封闭，近端行胆肠吻合术。

上述手术完成后均应加行胃肠吻合，十二指肠憩室化手术，空肠输出入襻间行侧侧吻合。通过以上手术可有效减轻食物逆流进入十二指肠，有利十二指肠内胰液顺畅排出，避免十二指肠淤滞，使憩室部张力减轻。食物、胆汁不再通过十二指肠，仅有胰液通过，肠道负担明显变小；十二指肠上曲及下曲间的压力差几近消失，肠腔内压及憩室向外的压力明显减轻，并不再明显波动，憩室进展可得到有效遏止。憩室内不再发生食物滞留、胰胆管肠液逆流、细菌感染等，而Oddis括约肌痉挛、压力升高现象缓解，胰液排出阻碍减轻[6]，JPDD引起的一系列病理过程被切断。

另外，在十二指肠憩室化基础上，根据病人十二指肠乳头部及其它情况，选择行十二指肠乳头切开或胆肠Roux-en-Y吻合术，可对JPDD导致的阻塞性黄疸收到较为满意的治疗效果。因此，根据患者具体病情及选择合理的手术方式是提高疗效的关键。

参考文献：

[1]代小思.对十二指肠乳头旁憩室形成原因的探讨[J].中国临床解剖学杂志，2009，27(5)：532-534.

[2]Tzeng JJ,Lai KH,Peng NJ,et al.Influence of juxtapapillary diverticulum on hepatic clearance in patients after endoscopic sphincterotomy[J].J Gastroenterol Hepatol,2005,20 (5):772-776.

[3]Christoforidis E,Goulimaris I,Kanellos I,et al.The role of juxtapapillary duodenal diverticula in biliary stone disease [J].Gastrointest Endosc, 2002, 55 (4): 543-547.

[4]张宁，高峰玉，张楠，等.十二指肠乳头周围憩室与急性胰腺炎关系的探讨[J].医师进修杂志，2005，28(17)：21-22.

[5]郑强，薛平，卢海武，等.ERCP在复发性胰腺炎伴十二指肠乳头旁憩室中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2006，18(4)：246-247.

[6]鲁科翔，范跃祖，张景涛.十二指肠乳头旁憩室的临床诊疗进展[J].外科研究与新技术，2012，1(1)：88.