老年糖尿病患者运动治疗

杨兵全 贺佳佳

目前我国≥60岁以上老年人群中糖尿病的患病率高达20.4%，糖尿病前期的患病率＞24.5%，明显高于其他年龄阶段人群［1］，糖尿病正严重威胁着我国老年人的生命与健康。老年糖尿病患者患病率增加的原因是多方面的，其中运动减少或运动缺乏是患病率增加的重要原因之一［2-3］。流行病学研究表明，不论是业余时间的休闲运动，还是规律的日常运动均可显著降低糖尿病患者的发病率［4］。包括中国在内的所有国家和国际组织的糖尿病防治指南均推荐运动治疗作为糖尿病的基础治疗方法。运动对任何人，尤其对老年患者来说，其不仅可以改善心肺功能，还能改善患者的内分泌代谢状况和体能，甚至能明显减少患者的死亡率和年龄相关疾病的发病率［5］。此外，由于老年糖尿病患者有着特殊的病理生理特点，故其运动治疗有别于其他人群。本文将重点综述老年糖尿病患者的运动治疗。

1 老年糖尿病疾病特点

老年糖尿病患者具有特殊的病理生理特点，即使年龄相似的不同老年糖尿病患者，在制定治疗方案和设定运动处方时还必须考虑患者的临床、心理和器官功能差异性。

老年糖尿病患者通常合并有“老年综合征”［6］，其主要表现为认知功能缺陷、抑郁、尿失禁、营养不良或者各种原因导致的活动障碍等。“老年综合征”的存在，使得老年糖尿病患者对外界应激的反应性和适应性减退，生活变得无规律，对外界的依赖增加，治疗依从性和运动能力降低以及与外界交往减少等。

伴随“老年综合征”的存在，老年糖尿病患者还可能合并高血压、高脂血症和骨质疏松等。糖尿病大血管和微血管并发症使得老年糖尿病患者的心脑血管、肾脏、眼底、周围血管和足等组织和器官受损，从而引起糖尿病性心脑血管疾病、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病足病等一系列并发症。合并症和并发症的存在，使得患者身体器官和组织的功能受损加重，服药量和服药次数增加，治疗风险明显增加。

另一方面，“老年综合征”和糖尿病并发症相互影响，使得糖尿病患者的“老年综合征”和糖尿病并发症发生更早和更严重，患者疾病的病理生理过程变得更复杂和极具个体化，从而促使我们在制定包括运动治疗在内的医疗、护理和康复策略时必须考虑到个体化的原则［6］。

2 常见的运动形式与特点

常见的运动形式主要可分为有氧运动、力量训练和伸展运动。

有氧运动通常是一种低到中等强度的运动形式，其运动强度取决于在有氧条件下能量产生的过程。一般认为，运动中消耗的能量以有氧代谢产生为主的就是有氧运动。常见的有氧运动项目包括:步行、慢跑、快走、游泳、骑自行车、跳健身舞、做韵律操等。有氧运动是临床和实际生活中较为常见的运动模式，长期、适量、规律的有氧运动可增强细胞中脂肪酶活性，促进脂质氧化磷酸化，进而改善脂质代谢减轻体重，减轻机体氧化应激水平［7］。对于正常人而言，轻至中等强度的有氧运动所消耗的葡萄糖和肝糖的产生是相匹配的，运动中血糖稳定在正常水平。而对糖尿病患者而言，中等强度的有氧运动使外周组织消耗的葡萄糖大于肝糖的产生而致血糖下降［8］;运动中胰岛素分泌减少，因此，对于未使用外源性胰岛素的糖尿病患者，适度的运动诱发低血糖事件其实并不会明显增加。糖尿病患者有氧运动引起的血糖下降是胰岛素抵抗改善的结果［9］。对于短暂且较高强度的有氧运动会导致儿茶酚胺的分泌增加，从而导致血糖短暂升高并且可能持续 1～2 h［10］。有氧运动对机体的益处还包括提高呼吸肌的力量，改善心肺功能，减慢休息状态下的心率，改善循环并降低血压，增加血红蛋白量以及改善其携氧能力，降低应激反应和抑郁的发生率等。适宜强度的有氧运动几乎适合所有的老年糖尿病患者。

力量训练又称抗阻训练，是利用克服各种阻力的方法促进肌肉的收缩，从而增加肌肉的力量、对缺氧的耐受力以及增加骨骼肌肌量。力量训练由于要克服一定的阻力，必然增加包括心肌在内的肌肉组织的耗氧量，患者可能因此出现无氧酵解及乳酸产量增加。通常情况下，力量训练需要借助特定的器械如哑铃、沙袋、橡皮筋或自身身体的重量方能完成。在临床实际工作中，传统观念上一直被提倡的在老年糖尿病患者中进行的有氧运动［11］，近年来受到了挑战，越来越多的研究关注到力量训练在老年糖尿病患者中的价值［12-13］。由于老年糖尿病患者还存在更为明显的表现为肌量减少和肌力降低的“少肌症”［14］，这使得患者的力量、平衡、运动能力以及血糖的稳定性明显下降。然而，规律的力量训练能显著改变这些现象［15-16］。力量训练同样可以降低糖尿病患者的血糖，并且其对血糖的影响独立于骨骼肌对胰岛素的反应［9］。很多老年2型糖尿病患者存在超重，并喜欢静坐的生活方式。在临床工作中，很多人认为力量训练会导致血压升高，因此担心由此而出现心衰、心肌缺血、眼底出血、脑卒中发生［17］。然而，到目前为止尚无循证医学证据认为科学的力量训练会导致上述不良事件发生率增加［18］。相反，有研究证实力量训练能降低血压和稳定血糖水平［16，19］，适度的力量训练还能因增加骨量而改善骨质疏松，增强肌腱和韧带的强度和韧性，改善关节的功能，减少潜在的损伤。但是，对合并体质衰弱、高血压、糖尿病视网膜病变、严重糖尿病肾病和神经病变等合并症或严重并发证的患者，力量训练前必须经过严格的医学评估，在力量训练中也要有必要的医学监护［20］。

无论是有氧运动、力量训练还是两者联合运动，均能显著降低糖尿病患者的糖化血红蛋白水平。最新荟萃分析表明，在医务监督下的有氧运动和力量训练对糖化血红蛋白水平的降低超过运动本身的效应［21］。目前更多的学者建议有氧运动和力量训练应该结合起来，这种观点已经被包括我国在内的众多国家的糖尿病患者运动治疗指南所推荐［20，22］。

伸展运动又称柔韧性训练，是故意地将特定的肌肉、韧带、肌群或关节进行弯曲或拉伸以改善肌肉的弹性，关节的柔韧性为目的。伸展训练能增强机体的平衡能力和动作的协调性，还可以促进运动损伤的康复，治疗肌肉痉挛等疾病。伸展运动包括静态伸展运动、动态伸展运动、弹振式伸展和本体感觉神经促进技术。常见的伸展运动形式如瑜伽、太极拳、健身球和广播体操等。伸展运动常被老年糖尿病患者忽视。研究表明，经常进行伸展运动可改善老年糖尿病患者的平衡能力，进而可减少跌倒发生的几率［23］。以增加关节活动度为主要形式的伸展运动可减低患者足底的压力，从而可能降低糖尿病足病的发病率以及提高患者的运动依从性［24-25］。

3 老年糖尿病运动形式的选择和运动量的确定

在实际工作中，如何确定老年糖尿病患者的运动形式和运动量需要基于对患者系统地评估结果。这些评估包括服药情况，心血管事件、血压、神经病变程度、大血管和微血管并发症情况以及心理和社会环境等因素［26］。通过评估确定患者的运动形式、运动量、运动禁忌证和注意事项。对于日常诸如散步这样的低强度的运动或不超过患者日常生活水平的运动，不一定需要系统的运动评估。但对于病程较长、合并有并发症、脆性糖尿病患者或者准备做一些中等以上强度的运动等，系统的运动评估则尤为重要［26］。比如存在糖尿病自主神经病变的患者，体位的改变可能导致患者的血压和心率的变化从而可能诱发运动损伤;有心血管疾病的患者在运动过程中更需要关注其心率和心肌缺血的发生情况;对于脆性糖尿病患者，运动前、运动中和运动后的血糖监测则尤为重要;有糖尿病肾病的患者，剧烈的运动则可能增加尿蛋白排除等等。通过系统地评估，根据病人的实际情况给予个体化的运动处方，并且对运动处方进行阶段化再评估，同时根据再评估的结果制定新的运动处方。

对于老年糖尿病患者的运动治疗，目前国际上尚没有专门的推荐指南，但对于老年患者的运动指南已经比较完善。对老年患者，为达到保持健康的目的，最小运动量要求每周＞150 min的有氧运动和2 d的力量训练，或者每周＞75 min较为剧烈的有氧运动及2 d的力量训练，或者联合中等强度及较为剧烈的有氧运动加上每周＞2d的力量训练。如果想从运动中额外获益，则每周＞300 min的中等强度的有氧运动及2 d的力量训练，或者＞150 min较为剧烈的有氧运动及2d的力量训练，或者联合中等强度和较为剧烈的有氧运动及2 d的力量训练［27］。对老年糖尿病患者，我们建议在参照老年患者运动建议的基础上进行有效医学评估和监护，以防止运动损伤的发生。

运动的组织形式对患者来说同样重要。有研究发现基于家庭的力量训练由于运动依从性和运动量的下降，对于血糖的控制效果其实并不理想［15］。这样看来，有条件者尽可能组织老年糖尿病患者进行集体运动，一方面可以提高运动的效率和依从性，另一方面也可以有利于医学监护及减少运动损伤。我国糖尿病运动治疗指南也建议采用室内与室外、有器械与无器械、有专业指导与无专业指导和自主以及群体和个体相结合的运动方式［20］。

4 老年糖尿病运动中需要注意的问题

在制定老年糖尿病患者的运动计划前，必须掌握制定运动处方的基本原理和方法。我国糖尿病运动治疗指南指出，运动适用于几乎所有的糖尿病患者;但是合并不同疾病的糖尿病患者的运动治疗又有不同的特点和注意事项。在运动治疗过程中还要注意糖尿病合并特殊代谢状态的运动以及运动治疗过程中药物计量的调整［20］。

由于糖尿病患者从事运动时有发生低血糖、高血糖及酮症或加重慢性合并症的严重性等潜在性危险，因此提倡结伴运动或在医护人员监督下运动;此外，患者应随身携带注明姓名、年龄、主要疾病诊断、住址和联系人的糖尿病信息卡等。患者运动时应穿合适运动鞋、宽松运动衣，减少负重及防止运动损伤。低血糖事件可能在运动过程中发生，亦可能在运动后4～6 h发生。由于老年糖尿病患者血糖波动大，且低血糖常无症状，因此对低血糖的防范尤其重要。故老年糖尿病患者不宜在空腹和注射胰岛素后立即运动，必要时需在医生指导下调整口服胰岛素促泌剂或胰岛素剂量。同时需加强运动前、后和运动中的血糖监测;运动过程中或增加运动量须注意观察患者有无头晕、心悸、乏力、手抖、出冷汗等低血糖症状。对糖尿病伴心脑血管病变者，过量运动可引起心脏和脑急性缺血，进而出现心脑供血障碍，导致心血管意外的发生，因此，患者运动过程中还应注意循环系统和神经系统的变化，如患者出现胸闷、心悸、胸痛和头昏等不适，及时评估，必要时停止运动。对合并自主神经病变者，应首先判断患者是否适合进行运动治疗，其次，运动实施时也需在专业人员指导和监督下进行［20］。

5 小结

合理科学的运动治疗有助于老年糖尿病患者降低血糖，增强体质，预防或延缓糖尿病并发症的发生发展。老年糖尿病患者由于其独特的病理生理过程，使得实施运动前应先全面考虑运动方式、运动量、运动时间以及耐受能力等诸多因素，从而制定出一套完整的运动评估和治疗方案，使运动治疗更趋于合理，并减少运动相关性损伤。而老年糖尿病患者科学运动策略的制定，通常需要跨学科合作，如糖尿病学、老年医学、运动医学及康复医学。

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