腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术40例临床分析

曾尚云,薛志林

（1.大同市第五人民医院妇产科，山西 大同 037006；

2.山西大同大学医学院，山西 大同 037009）

腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术40例临床分析

曾尚云1,薛志林2

（1.大同市第五人民医院妇产科，山西 大同 037006；

2.山西大同大学医学院，山西 大同 037009）

目的探讨腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术的手术方法，评估其安全性、可行性和临床效果。方法对40例腹腔镜下早期卵巢癌全面分期手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果所有病例均在腹腔镜下完成全面分期手术，平均手术时间182min，术中平均出血量172mL，平均切除盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结15.3个，术后平均肛门排气时间2.5 d，近期观察无严重手术并发症。结论腹腔镜下进行早期卵巢癌全面分期手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少、术后病率低、住院时间短、临床效果好，方法可行。

腹腔镜；卵巢肿瘤；分期手术

在近20余年,卵巢癌的临床诊治经历了早期手术病理分期、晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术和紫杉醇配伍铂类为首选的化疗方案三大阶段。由于这三大进展,卵巢癌患者的5年生存率已由原来的30%左右上升到现在的50%,对于早期卵巢癌的治疗也相应发生着变化,尤其是随着微创技术的不断发展及手术医师的思维理念的改变、技术方法和操作技巧的提高。腹腔镜手术适应症已不断拓宽,我们对大同市第五人民医院200703-201209期间经腹腔镜手术治疗的40例早期卵巢癌、术后联合化疗进行回顾性总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料

在大同市第五人民医院于2007030-201209期间共实施早期卵巢癌腹腔镜下全面分期手术40例,患者年龄35～65岁,平均50岁,体质量51～73 kg,平均62 kg。遵从国际妇产科联盟(FIGO)临床病理分期标准分为：IA期8例,IB期3例,IC期12例,ⅡA期10例,ⅡB期5例,ⅡC期2例,所有病例均证实为恶性。切除标本行常规石蜡切片病理检查的结果为：透明细胞癌1例,未分化癌1例,子宫内膜样癌13例,黏液性囊腺癌10例,浆液囊腺癌15例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备

阴道：术前3d阴道盥洗上药;肠道：术前2 d饮食控制,口服抗生素罗红霉素,术前12 h禁食并清洁灌肠;脐部：术前清洗脐部;饮食：术前12 h禁饮食;思想：与患者及家属充分沟通,放下包袱,获得战胜疾病的勇气及信心,术前22 h口服舒乐安定,保证充分的睡眠。麻醉采取气管插管联合静脉全身麻醉[1-3]。

1.2.2 手术步骤

1)膀胱截石位,头低臀高,臀部超出床缘10 cm,阴道上举宫杯,用穿刺套管在脐孔部穿刺注入CO2,建立气腹,压力维持在12～13 mmHg（1mmHg＝1.33 kp）,穿刺位点的选择采用4穿刺孔法,左、右下腹相当于麦氏点部位作5 mm×5 mm穿刺孔,于耻骨上2横指距下腹正中线左、右旁开2 cm分别作5 mm穿刺孔,经腹腔途径,光学视管置入腹腔,常规全面探查盆腹腔[4-5]。

2)常规探查盆、腹腔各脏器并抽取积液,用生理盐水对无腹腔积液者进行盆腹腔冲洗,对积液或冲洗液检查是否有癌细胞。

3)经快速术中冰冻病检确诊后实施以下手术。①骨盆漏斗韧带高位结扎术：超声刀打开骨盆漏斗韧带,分离输尿管,暴露卵巢动、静脉,于髂内、外动脉分叉处Ligasure电凝、切断。②全子宫+双侧附件切除术：Ligasure电凝、切断输卵管峡部、系膜和卵巢固有韧带;切断子宫圆韧带;剪开子宫膀胱反折腹膜向下推膀胱至宫颈外口下0.5 cm;分离宫旁疏松结缔组织并游离子宫动、静脉,双极电凝后切断;超声刀向下切断主韧带、骶子宫韧带;于阴道前穹窿处横行切开阴道壁,沿阴道穹窿环形切断阴道,阴道完整取出子宫及双侧附件;用可吸收线腹腔镜下连续锁边扣锁缝合阴道断端(中央留孔并放置T形引流管)。③大网膜部分切除术：沿横结肠从肝区至脾区Ligasure分次钳夹并凝断大网膜。④阑尾切除术：超声刀切断系膜及其动静脉,丝线结扎阑尾根部,荷包缝合。⑤盆腔淋巴结切除术：切除范围为上界达髂总动脉、静脉分叉上3 cm,下界达旋髂深静脉,跨过髂外动脉处,外界达腰大肌外侧2 cm,内界达输尿管内侧,脐内侧韧带的外侧，底界为闭孔神经上方。切除顺序：腹股沟深淋巴结-下1/2段髂外淋巴结-闭孔窝深部淋巴结髂总淋巴结－上1/2段髂外淋巴结-髂内淋巴结-闭孔窝浅部淋巴结,这样切除的淋巴结为一整体,它的优点由上向中,由下向中,从中往内切除,临床实践证明这种方式较经典方式需要的时间短,易于暴露3个关键的解剖点：旋髂深静脉、闭孔神经、髂内外静脉的分叉,减少副损伤的发生,闭孔神经自然暴露,闭孔神经四周的淋巴组织界限清晰,易于分离,减少了“经典方式”暴露闭孔神经时的出血和困难,切除的两侧整块淋巴结分别置在各侧髂窝处[6-8]。⑥随机腹膜活检：包括隔、双侧结肠旁隐窝、盆壁、膀胱反折、道格拉斯陷凹。

1.3 手术后的处理

术后36h拔除尿管,均进行联合化疗,化疗方案采用TP方案,国产紫杉醇(泰素)配伍卡铂。36例已完成6个疗程,4例仍在化疗中。

1.4 观察指标

有术中出血量、手术持续时间、并发症、切除淋巴结数目、术后肛门排气时间、并发症和住院时间。

2 结果

2.1 一般情况

40例患者均无保留生育功能要求,于腹腔镜下成功完成全面分期手术;用贝美丽激素替代治疗术后2例潮热症状明显的患者。

2.2 手术时间和出血量

腹腔镜下平均手术时间为182 min,术中平均出血172 mL,所有患者均无输血。

2.3 肿瘤转移情况

平均切除淋巴结总数为15.3个,其中盆腔淋巴结阳性5例,腹主动脉周围淋巴结均阴性,积液及冲洗液中找到恶性细胞者3例,乙状结肠旁沟粘连部位活检阳性者2例,腹膜随机活检均无转移。

2.4 术后恢复情况

所有患者平均住院13.1 d,术后36 h内均可下床活动,平均排气时间2.5 d,排气后即可进软食。

2.5 疗效观察

40例患者随访期间无手术并发症,无腹壁穿刺孔转移。2例ⅡB期患者术后16月发生腹水, CA125持续升高,腹腔镜探查结果未找到复发病灶, 1例ⅡC期术后21月出现盆腹腔广泛粟粒样复发肿瘤,2例ⅡC期术后19月阴道残端复发。

3 讨论

初始治疗早期卵巢癌是影响病人预后的重要因素,手术的规范性、彻底性及其与化疗的合理配合至关重要,早期全面分期术是卵巢癌初始治疗的最重要部分。我院开展的腹腔镜下卵巢癌早期全面分期术,到目前已成功完成40例,无1例中转开腹。临床效果与开腹手术相比,手术出血量、持续时间、淋巴结切除数目都明显减少,说明腹腔镜下卵巢癌早期全面分期手术能达到预期效果,能以最小的创伤达到最大的疗效,方法切实可行[9]。本研究对术后患者经1～36月的随访,无穿刺孔转移,无复发肿瘤。因随访时间仅3年,远期疗效尚待积累更多的临床资料。

早期卵巢癌要进行全面的分期手术,如首次手术没有做到全面分期,则应在化疗开始前再进行分期手术。要在腹腔镜下完成理想的全面分期术,选择病例很重要,本研究选择病例为术前考虑为早期卵巢癌或术中确诊卵巢癌早期患者,均分期早,盆腹腔粘连不明显,且无其他合并症[10]。接受腹腔镜下全面分期术病例适应症为早期、能耐受手术、无严重的心肺疾患、无急性弥漫性腹膜炎。禁忌症为分期晚、肿瘤过大并与周围组织粘连严重、多处较大转移、大网膜呈饼状者。另外,对于大网膜肥厚且体型肥胖者应根据术者专业水平决定是否实施该手术。参考文献

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〔责任编辑 杨德兵〕

Clinical Value of Com prehensive Staging Operation for Early Ovarian Cancer under Laparoscope1

ZENG Shang-yun1，XUE Zhi-lin2
（1.Section of Gyneclogy and Obstetrics，The Fifth People＇s Hospital，Datong Shanxi，037006；2.School ofMedical，Shanxi Datong University，Datong Shanxi，037009）

Objective To explore the value of comprehensive staging operation for early ovarian cancer under laparoscope and evaluate its safety，feasibility and clinical results.Methods A retrospective analysiswas done on clinical data of 40 patientswith ovarian carcinoma treated with comprehensive staging operation under laparoscope.Results All patients received operation under laparoscope，with mean operation duration of 182 minutes，mean intra-operative blood loss of 172 mL and mean 15.3 pelvic and paraaorticymph nodes resected.Themeantime of passage of gas by anus was 2.5 days postoperatively.Short-term results showed no severe operative complications.Conclusions Comprehensive staging operation for early ovarian carcinoma under laparoscope has advantages ofminor trauma，less complications，fast recovery，sound clinical results and feasibility.

laparoscope；ovarian carcinoma；staging operation

R28；R87

A

2012－08－08

尚曾云(1975－），女，山西大同人，主治医师，研究方向：妇科疾病。

1674-0874（2013）03-0049-02