PICC相关并发症的观察与处理
2013-04-02张新春张颖洁
张新春，张颖洁
（赤峰学院 附属医院，内蒙古 赤峰 024000）
外周中心静脉导管（简称PICC）是经外周置入中心静脉的导管，其导管尖端位于上腔静脉中下1/3处，具有穿刺危险性小，成功率高，安全且留置时间长，易于护理等优点[1].我科自2008年5月至2012年10月共实施21例PICC置管病人.
1 临床资料
1.1 一般资料
21例患者，其中男5例，女16例，年龄在35~67岁之间，平均年龄52.5岁，穿刺部位贵要静脉19例，肘正中静脉2例.
1.2 材料
3M透明贴，正压无菌输液接头，PICC穿刺包.
2 结果
置管成功率为95%，置管留置时间为7~196天.平均112.5天.出现并发症的有15例，其中出现穿刺点处红肿、渗出、感染等的有9例，导管阻塞2例，导管尖端异位2例，静脉炎2例，经处理后均未出现严重后果.
3 并发症的预防与处理
3.1 渗出、红肿
3.1.1 原因：多发生在24小时内，由于穿刺后压迫不够，达不到止血效果，或者穿刺肢体过度活动，易导致穿刺点渗出、红肿.
3.1.2 处理：穿刺后延长压迫时间达到止血效果，并做好穿刺后的健康宣教，穿刺肢体避免过度活动和过度用力，加强观察.如穿刺点渗出液体，应及时更换敷料，使用弹力绷带加压固定.
3.2 机械性静脉炎
3.2.1 原因：多发生于穿刺点上方8~10cm处，由于置管时患者精神紧张，置管过程中的疼痛引起血管收缩[2].置管时静脉选择不当或反复穿刺.置管前导管未充分润滑，胶手套表面滑石粉未冲洗干净.
3.2.2 预防与处理：置管要首选位置较深，解剖结构直，管径粗的静脉，例如贵要静脉.置管前要选择质地柔软、刺激性小、管径细、长度短的导管.操作者应熟练掌握PICC置管技术，在置管前要充分用盐水浸泡，达到润滑作用.送管时动作要轻柔，速度要适宜，避免速度过快而增加摩擦力造成血管内膜的损伤.同时做好心理护理，稳定患者情绪，降低患者应急反应的强烈程度.如已发生静脉炎，要避免患肢剧烈运动并抬高，及时用50%的硫酸镁湿热敷或者应用紫外线治疗仪治疗.
3.3 穿刺点感染
3.3.1 原因：穿刺点换药不及时或换药时未严格执行无菌操作,穿刺部位皮肤菌群污染导管装置.患者化疗引起骨髓抑制、免疫力低下，患者皮肤菌群迁移.患者依从性差，穿刺点敷料松动或潮湿后未及时来院处理.临床表现为穿刺点周围红肿热痛，严重者有脓性分泌物.
3.3.2 处理：严密观察穿刺点情况，按时、及时换药，并严格执行无菌操作.遵医嘱应用抗生素，对渗出物进行培养及药敏试验，如湿敷后症状3天内无改善或有全身症状应及时拔管.
3.4 导管相关性血栓
3.4.1 原因：患者自身具有血液高凝状态，血液瘀滞，血管内皮损伤等疾病.导管的材质及组织相容性.患者置管肢体过度活动，手臂超出头部的动作频繁等，患者长期卧床，血液循环差.患者置管的血管接受发射治疗或肿瘤化疗药物对血管的直接刺激也是导致血管内膜损伤，启动血栓形成的不可忽略的重要因素.临床表现为患肢肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高.皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张和出现多个瘀点.
3.4.2 预防与处理：置管前评估患者血凝指标及有无血栓史.严格执行无菌操作规范，选择合适的PICC管径，置管动作轻柔.置管后加强肢体的功能锻炼.做好预防深静脉血栓的健康教育，掌握正确的冲管、封管、拔管方法，禁忌强行冲管，避免发生肺栓塞.对高凝状态的患者遵医嘱应用抗凝药物防治血栓的形成.
3.5 导管阻塞、漂移、滑脱、异位、破裂
3.5.1 导管阻塞
3.5.1.1 原因：输入高浓度液体，冲洗导管不彻底或冲管、封管方法不正确.输入特殊药物，如脂肪乳、甘露醇、化疗药使用非配伍药物导致药物沉淀阻塞导管、使用微量泵持续输注化疗药物未及时冲管.患者剧烈咳嗽，提重物.
3.5.1.2 临床表现：导管阻塞可以是突然发生的，也可以是持续加重的，表现为抽回血时血流速度较慢或无回血，部分或全部的回抽或注入困难.如输液泵持续高压报警，提示导管有阻塞现象.如导管部分或全部阻塞，伴有疼痛、水肿和/或静脉扩张时，需行造影检查，确认有无导管腔外的血栓形成.
3.5.1.3 预防与处理：输液前后、输血制品、脂肪乳前后用20ml生理盐水脉冲式冲管，方法是采用推一下停一下的冲洗方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留药液冲洗干净.导管前端使用正压接头，掌握正确的SASH封管方式.做好患者的健康教育.若发生导管阻塞，应首先查看PICC导管外部有无扭曲、打折，再行X光检查确定是否是由于位置不正造成的.发现阻塞及时应用1：5000的尿酸酶溶液5ml，保留30~60min充分溶栓.
3.5.2 导管漂移
3.5.2.1 原因：体外导管断裂后修复导管.患者置管侧肢体活动度过大.
3.5.2.2 处理：X光线全身定位，妥善固定.
3.5.3 导管滑脱
3.5.3.1 原因：导管固定不牢或肢体活动过度，导致导管滑脱.一般导管滑出>3cm，即采取必要的措施处理.
3.5.3.2 预防与处理：选择合理的穿刺部位，穿刺部位应选择在肘关节下二横指、尽量避开肘窝的部位，此处易于固定，关节活动影响较小.每天观察穿刺点敷料情况，发现固定不牢随时更换，每次换药时看清刻度并做好记录，自下而上去除免缝胶带，应用3M贴妥善固定.自制筒状袜套固定.加强患者的健康教育.
3.5.4 导管异位
3.5.4.1 临床表现：血液回流不畅或没有回流，冲洗或注入困难，胸部X光检查显示导管尖端错位或导管扭结、打圈.
3.5.4.2 预防与处理：选择合适的静脉，避免左上肢和头静脉，首选右上肢的贵要静脉.如必须在头静脉置管时，当导管达肩部处应上举上肢减少头静脉进入腋下静脉的角度，以便送管.送管动作轻柔，过快或强行送管容易碰到静脉瓣，改变方向导致移位.如发生导管异味，应做X线透视.重新检查导管位置.
3.5.5 导管破裂
3.5.5.1 原因：导管固定方法不正确.使用和维护时操作方法不正确.冲管时用力过大.锐利器械使用不当，刺破导管外部.
3.5.5.2 预防与处理：液体输完时，掌握正确的冲管方法，不要暴力冲管.正确固定导管，避免使用锐器.
4 小结
PICC置管成功率高，并发症少.具有安全、可靠、耐高渗的特点，其优越性受到临床好评.PICC导管使用的效果和寿命的长短与护理人员规范的操作及对并发症的预测及正确处理密切相关.因此临床上应加强对PICC置管病人的护理，减少并发症的发生，提高置管应用时间.
〔1〕吕婧红.PICC 置管致机械性静脉炎原因分析及护理对策[J].天津护理，2007，12(15)：344-345.
〔2〕魏娟，曹亚红，陈秀敏，等.经外周静脉穿刺置入中心静脉置管与股静脉置管的比较[J].实用护理杂志，2000，16（8）：40.
