合并中上胸椎骨折严重多发伤的救治

张 奎，胡 平

合并中上胸椎骨折严重多发伤多系高能量损伤所致，整体伤情严重，治疗困难预后较差［1］。我院2004年12月～2012年3月救治此类损伤24例，报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组24例，男性15例，女性9例;年龄29～59岁，平均43岁。致伤原因:坠落伤14例，道路交通伤9例，穿透伤1例。伤后就诊时间30min～8h，平均2h。按受累椎体统计，24例共43椎:T12椎，T22椎，T32椎，T46椎，T510椎，T68椎，T75椎，T84椎，T93椎，T101椎。Denis骨折分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型8例，Ⅳ型9例。脊髓神经功能按美国脊柱脊髓损伤协会(ASIA)标准分级:A级9例，B级4例，C级3例，E级8例。合并伤:颅脑损伤2例;肋骨骨折血气胸肺挫伤21例，钝性心脏伤4例，胸骨骨折2例;脾破裂及肾挫伤各4例;颈/腰椎骨折及骨盆骨折各4例，肢体骨折16例。损伤严重度评分(ISS)17～33(平均22.3)。

2 治疗方法

2.1 合并伤救治 即刻简要物理检查、CT多部位扫描、血清学检查与伤情评估。术前均行X线平片、胸椎CT扫描3D重建和MRI、B型超声检查。须紧急手术者直接送手术室。损害控制紧急气管切开3例，张力性气胸引流5例，剖腹术脾切除4例，髂内动脉结扎+骨盆外固定3例;胸腔闭式引流17例，机械辅助呼吸9例，纤支镜深部吸痰灌洗10例，电视胸腔镜(VATS)凝固性血胸清除1例，肢体骨折骨内/外固定16例。8例入ICU。

2.2 中上胸椎重建 受伤至手术时间7h～14d，平均5.7d。前路椎管减压融合固定8例;后路椎弓根螺钉椎管减压植骨固定16例;急诊手术2例。术中出血约500～3 500ml，平均1 264ml;输血量400～4 000ml，平均1 290ml。术后截瘫护理，抗生素预防性用药2d，有感染高危因素者时间酌情延长。如无禁忌一般8～12周佩带脊柱支具扶拐逐步行走功能锻炼。

3 结果 围手术期并发症:肺不张感染11例，Ⅰ型呼吸衰竭5例，凝固性血胸1例，消耗性凝血病3例中2例经输注新鲜血浆、血小板及凝血因子治愈，1例为RH阴性血型过量失血多器官功能障碍综合征(MODS)死亡，死亡率4.2%(1/24)。本组存活率95.8%(23/24)。23例随访8～32个月，平均18个月。伤椎前缘高度由术前平均40%恢复至术后90.2%，脊髓神经功能恢复除A级9例无恢复及E级8例神经功能正常外，余7例有1～3级(平均1.6级)恢复。无术后神经损害加重、内固定松动断裂及胸椎生理幅度再丢失。

讨 论

目前，对T1～10的骨折称为中上胸椎骨折，其与颈段、胸腰段比较，具有相对固定、活动度小及胸椎管管径较窄的特点，主要由高处坠落、交通事故等高能量损伤引起，完全性脊髓损伤达75.6%［2］。

我院首诊创伤专业救治小组负责救治全过程，在治疗上确保整体性和连贯性。对致死性损伤的紧急处理:呼吸窘迫、窒息的紧急气管插管，张力性气胸、血胸引流，肢体大出血的控制及限制性液体复苏;大量失血患者术后防止消耗性凝血病;严重胸部钝性损伤纠正低氧血症、防止肺不张感染及凝固性血胸，即胸腔引流、机械通气、纤维支气管镜深部吸痰灌洗、敏感抗生素应用及脱机呼吸训练，直至患者生命征稳定。

解除脊髓压迫，恢复脊柱的正常解剖序列，稳定脊柱，防止和减轻继发性脊髓神经损伤。手术指征:不稳定性中上胸椎骨折，非手术治疗可能产生进行性胸椎后突畸形及神经损伤;不完全性脊髓损伤应早期或延期实施脊髓减压与重建脊柱稳定性;完全性脊髓损伤，也应重建脊柱稳定性及早康复治疗。前路手术能有效解除脊髓前侧受压，但手术创伤大、失血多，尤其合并肋骨骨折肺损伤时增加术后肺不张及感染机会等，手术指征宜严格掌握。后路椎弓根螺钉固定、各种方式的神经组织减压和稳定性重建术式基本上能满足胸腰椎骨折所有治疗要求［3］，具有手术损伤小、脊髓减压彻底并能提供良好的三维固定的优点，有利于骨折愈合及患者康复。

［1］杨物鹏，付万有，闫占明，等.中上胸椎骨折脱位的临床特点及手术治疗分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(5):421－422.

［2］郝春霞，李建军，周红俊，等.1264例住院脊髓损伤患者的流行病学分析［J］.中国康复理论与实践，2007，13(11):1011－1013.

［3］赵建华，刘鹏.脊髓和脊柱损伤诊治的争议热点［J］.创伤外科杂志，2012，14(1):1－4.