股骨近端万向锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折

2013-04-15任志富李垂青孙鲁伟王景彦杜奇涛孙德修

创伤外科杂志 2013年3期

任志富，李垂青，孙鲁伟，王景彦，杜奇涛，孙德修

股骨粗隆间骨折是临床常见的髋部骨折，随着医疗技术的进步，采取积极手术治疗方法已成为股骨粗隆间骨折的首选［1］。我科自2009年1月～2011年1月采用股骨近端万向锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折患者26例，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料本组26例，男性11例，女性15例;年龄40～76岁，平均68岁。按AO分型:A1型8例，A2型14例，A3型4例。致伤原因:道路交通伤6例，摔伤18例，坠落伤2例。合并内科疾病:高血压病15例、冠心病10例、糖尿病8例、脑梗死后遗症4例。

2 围手术期准备所有患者入院后均行患肢皮肤牵引，完善血常规、凝血、生化、胸片等相关检查，合并内科疾病者邀请相关科室会诊以评估患者对手术的耐受性，高血压、糖尿病患者将血压、血糖控制在合理范围内再行手术。术前30min静滴抗生素。

3 手术方法采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，患侧臀部垫高。首先在牵引床上对患肢进行牵引复位，C型臂X光机透视下观察复位满意后进行术区常规消毒、铺巾。自股骨大粗隆做股外侧长约4cm直切口，依次切开皮肤、皮下，切开阔筋膜，钝性分离股外侧肌，暴露大粗隆，贴外侧骨膜向股骨远端插入万向锁定钢板，钢板顶端与大粗隆基本相平，分别于钢板远、近端各钻入1枚克氏针以使钢板平行于股骨干，然后先以1枚普通螺钉固定使钢板尽量贴附股骨，最后分别在钢板近端指向股骨颈、远端垂直股骨干各打入锁钉3枚。再次透视确定复位及固定满意后，冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口。

术后常规应用一联抗生素2～3d，切口定期清洁换药，根据D-二聚体结果应用低分子肝素钙/钠预防下肢静脉血栓，老年患者口服钙剂治疗骨质疏松，合并内科疾病者同时治疗内科疾病。麻醉消除后开始指导患者主动加强股四头肌等长收缩及踝、趾关节背伸、跖屈等活动，术后24～48h拔出引流管，开始借助持续被动运动器(CPM)进行肢体被动功能锻炼，并指导患者髋、膝关节主动功能锻炼。术后14d拆线出院，出院后每月随访1次，术后6～8周扶拐下地部分负重活动，8～12周扶拐渐增负重活动，12周骨折完全愈合后完全负重活动。

4 结果所有患者均顺利完成手术，手术时间45～65min，平均55min;术中出血约100～220ml，平均160ml。住院期间无伤口感染、压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症。所有患者均获得随访，时间6～24个月，平均18个月，骨折全部骨性愈合，无髋内翻、钢板螺钉松动及断裂的发生。按Harries髋关节功能评分制定疗效标准:优16例，良8例，可2例;优良率92.3%。

讨论

近几年锁定钢板被广泛应用于股骨粗隆间骨折，它是运用AO标准的内固定理论和内固定支架原理制作的，无需剥离骨膜，最大限度保留了骨膜的完整性，降低了骨膜损伤，最大程度的减少了骨血运的影响，有利于骨折愈合［2］。锁钉与钢板成为一个牢靠的整体，具有内固定支架的作用，使复位后的骨折保持高度稳定性。

虽然锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折取得了良好的临床效果，但它并非完美无缺。钢板上的锁钉螺纹可以使锁钉和钢板牢靠的结合在一起，但其螺纹的方向限制了锁钉方向的唯一性，改变进钉通道的方向，锁钉就无法旋入螺纹，失去其与钢板合为整体的意义。而且要使锁钉全部置入股骨颈内，钢板放置的位置要求较高，经常出现锁钉偏出股骨颈的情况，从而植入股骨颈内的锁钉可能达不到3枚。虽然锁钉及钢板坚韧，但在临床中断板、断钉的现象不乏出现，这固然与骨折类型、患者自身不恰当的功能锻炼相关，但也与锁钉及钢板自身设计不无关系。锁定钢板为弹性固定，固定后允许骨折端在负重时有轻微的移动，这是诱导和促进骨折愈合的重要因素［3］，同样也能够增加钢板的局部负荷，造成钢板疲劳断裂或螺钉拔出、断裂。

针对上述缺陷，我们重新设计了锁定钢板，将钢板的锁钉螺纹由固定改为可动，将螺纹从钢板中分离成为独立个体(如图1～3)。螺钉在钢板内可以任意方向活动，这样就可以不拘泥于钢板位置，任意方向进钉，避免偏出股骨颈，所以也更加节省了手术时间，任意方向进钉体现了“万向”的概念。虽然钢板螺纹为独立个体，因其内部卡块和钢板卡槽的设计，螺钉放入钢板内后不会因随意晃动而出现脱钉现象，它允许螺纹在钢板内旋转活动，但不会做圆周运动，而且螺钉旋入骨质、钉尾进入螺纹后，钉尾对螺纹产生一个球形膨胀压力，从而使螺纹与钢板成为一个有效的、牢固的整体，这样又使其发挥普通锁定钢板的内固定支架作用。螺钉与钢板成为整体后，同样允许骨折端在负重时存在微动，骨折端微动时锁钉螺纹也在钢板内微动，所以这样的微动不会对钢板局部产生负荷，从而可以减少甚至避免出现钢板断裂、螺钉拔出的现象。