儿童慢性活动性EB病毒感染

赵 亮 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院儿科，湖北 荆州 434000)

儿童慢性活动性EB病毒感染

赵 亮 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院儿科，湖北 荆州 434000)

慢性活动性EB病毒感染(chronic active Epstein-Barr virus infection, CAEBV)以严重的慢性或复发性传染性单核细胞增多症(infectious mononuclecsis, IM)样表现为特征。临床表现为间断或持续发热、肝脾肿大、全身淋巴结肿大、肝功能异常、外周血淋巴细胞和异型淋巴细胞增多(异淋比例>10%)、血小板减少、皮疹等，常伴外周血EB病毒载量的明显升高和(或)EB病毒相关抗体的异常改变。CAEBV发病年龄从婴幼儿到成人均可见，12岁以下儿童，特别是幼儿期多见。本病治疗困难，预后差，病死率高，死因多为肝衰竭、机会性感染或淋巴组织增生性噬血细胞综合征，目前尚无确切的治疗方案。本文就国内外关于其发病机制、临床表现、实验室检查及诊治方案进展作一介绍，以提高临床对CAEBV的诊治水平。

EB病毒；感染；慢性活动性；儿童

Epstein-Barr病毒，简称EB病毒(EBV)，又称人类疱疹病毒(Human herpesvirus 4 )，属于疱疹病毒γ亚科，是epstein和barr于1964年首次成功地将burkitt非洲儿童淋巴瘤细胞通过体外悬浮培养而建株，并在建株细胞涂片中用电镜观察到疱疹病毒颗粒，故名。传染源是EBV病人及携带者，人类是唯一的宿主。该病毒主要通过唾液传播(接吻、飞沫等)，原发感染时多数无症状，部分可引起传染性单核细胞增多症(infectious mononuclecsis, IM)，原发感染后EBV进入潜伏感染状态。极少数情况下，感染后可出现慢性或复发性IM样症状，同时存在血清EBV抗体的异常改变，称为慢性活动性EBV感染(chronic active Epstein-Barr virus infection, CAEBV)。对于CAEBV，国内目前尚缺乏统一的诊断标准及诊治方案。

1 CAEBV的概念

1978年Virelizier等[1]将有EBV持续感染血清学证据的非典型性疾病称为CAEBV，其以慢性疲劳、发热、淋巴结病和(或)肝脾肿大为特征。其后陆续有学者报道了大量类似症状的患者，并称其为慢性EBV病(chronic EBV disease)、慢性单核细胞增生综合征(chronic mononucleosis syndrome)、慢性症状性EBV感染(chronic symptomatic EBV infection)，并强调需要排除恶性疾病、自身免疫性疾病和潜在的免疫缺陷。他们都强调在诊断CAEBV时，需排除可能存在的潜在疾病，一旦相关诊断成立，就不能再使用CAEBV的诊断。

2 病因及发病机制

CAEBV的病因及发病机制尚不明确。在CAEBV发展过程中，针对EBV裂解期抗原抗体滴度的升高和(或)外周血及组织中病毒载量的升高，提示异常的病毒复制和受EBV感染细胞的偏离正常轨迹的增生可能是该病的双重病因。

EBV初次感染时主要在口咽上皮细胞内发生裂解性感染，此时EBV DNA呈线性、滚动复制。口咽上皮细胞死亡后，EBV入血，通过衣壳糖蛋白gp350/220与B细胞表面的CD21受体结合，入侵B细胞在期内复制并终生潜伏[2]。EBV主要有5种抗原成分，均能产生相应的抗体。其中，早期抗原(early antigen,EA)为病毒增殖初期形成的一种抗原，EA-IgG是EBV近期感染和增殖活跃的标志。抗病毒衣壳抗原(viral capsid antigen,VCA)-IgM在感染早期出现，多在l～2个月内消失，也是近期感染的标志。在感染早期，被感染的B细胞在γ干扰素(IFN-γ)和NK细胞的参与下灭活，在感染晚期，EBV特异的细胞毒T细胞(EBV-CTL)激活[3]，起到消灭由潜伏状态再次激活而过度复制的EBV及被其感染的宿主细胞的作用。

机体特异性免疫监视作用建立后，EBV基因由线状转变为环状分子，游离于细胞中，并关闭大部分基因，进入潜伏感染阶段。此时EBV仅表达10余种潜伏感染相关的免疫原性低的蛋白及不翻译的RNA以利于免疫逃逸，主要包括6种核心抗原(nuclear antigen,EBNA)、3种潜伏膜蛋白(1atent membrane protein, LMP)及2种EBV编码的RNA(EBV-encoded RNAs:EBER-1,EBER-2)，EBV不再进行自主复制，仅随宿主细胞分裂周期而复制。所以由原发感染进入潜伏感染后，VCA-IgG抗体、EA-IgG抗体水平逐渐下降，EBNA-IgG开始出现。在EBV健康携带者中，VCA-IgG与EBNA-IgG均维持在低水平[4-5]。

在极少数个体，EBV不能进入潜伏感染或由潜伏感染再次进入裂解感染而导致CAEBV[4-6]。此时VCA-IgG和EA-IgG抗体滴度均升高，而与EBV基因环化有关的EBNA-IgG滴度较低甚至测不到。通过实时荧光定量PCR测定外周血EBV-DNA拷贝数量，发现CAEBV患者的EBV载量明显升高，表明确实存在EBV的大量复制[6-7]。因为T/NK细胞缺乏EBV进入细胞内的CD21受体，故EBV感染T/NK细胞的途径尚不明确，推测可能与被感染的B细胞、T/NK细胞表面CD40及CD40配体增加有关，另外T/NK细胞在早期活化时，通过与CD21阳性表达的B细胞短暂结合获得了CD21免疫表型[4,7]也可能与其有关。应用针对EBV末端重复序列的探针，使用Southern Blot杂交对EBV的克隆进行研究发现，大部分CAEBV患者表现为单克隆性(monoclonality)，但也有少部分患者表现为寡克隆性(oligoclonality)或多克隆性(polyclonality)[8]。被感染的T/NK细胞只表达有限的免疫原性低的蛋白，来逃避机体的免疫攻击。被感染T细胞异常活化，释放肿瘤坏死因子a(TNF-a)等多种细胞因子，并可通过一系列体液免疫反应，激活巨噬细胞而造成吞噬自身血细胞现象，发生噬血淋巴组织细胞增生症(hemophagocytic lymphohistiocytosis disease,HLH)[4,9]。但活化的T细胞既不能发挥CTL的作用，也不能成为被CTL杀伤的靶细胞[4,7,10]。另外被感染的T/NK细胞也可出现寡克隆或单克隆性增殖，转化为恶性淋巴瘤或白血病，同时其也可侵入全身多器官包括肝、脾、骨髓、肺、心血管系统及中枢神经系统等，使得CAEBV的临床表现多种多样，其病理改变几乎可涉及全身各个器官。

有报道称在被EBV感染所致HLH患者中，发现穿孔素的两个等位基因突变，推测此突变可能造成EBV-CTL对被EBV感染的B细胞存在杀伤障碍，导致CTL对EBV的免疫监视作用缺失，从而造成CAEBV[4,5,11]。现有报道中，东亚(特别是日本)CAEBV患者相对较西方国家患者病情重，其可能与EBV感染的细胞类型不同有关。西方国家的CAEBV患者中，受EBV感染的大部分可能是B细胞，而东亚的CAEBV患者中，受EBV感染的主要是T和(或)NK细胞。造成此种差异的原因，是否与环境、种族、不同地区间EBV的变异等因素有关，目前尚不清楚。在报道称，日本及非洲地区，从EBV相关的Burkitt淋巴瘤患者血液及组织中分离出的EBV-LMPl序列有所不同[12]，但不同地区CAEBV感染的患者中是否存在此种差异尚未见报道。

3 临床表现

CAEBV可发生于任何年龄，无明显性别差异，其临床症状无特异性，表现形式多种多样。以发热(持续或间断)、肝脏及脾脏肿大为3大突出表现，还可有肝功能异常、血小板减少、贫血、淋巴结肿大、蚊虫叮咬的变态反应、皮疹、牛痘样水疱病、腹泻、视网膜炎等，其中以持续或间断发热、淋巴结肿大和肝脾肿大为突出表现[13]。40%的患儿起病时表现为IM样症状，其他少见症状有全血细胞减少、中枢神经受累、颅内钙化、消化系统异常、腮腺炎、副鼻窦炎、口腔溃疡等。其主要危害在于其并发症，包括噬血细胞综合征、恶性淋巴瘤(霍奇金病、伯基特淋巴瘤、T细胞性淋巴瘤)、DIC、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肝功能衰竭、消化道溃疡和(或)穿孔、冠状动脉瘤、心肌炎、中枢神经系统并发症(脑炎、脑膜炎、末梢神经炎)、间质性肺炎和白血病等[14]。

在CAEBV进展过程中，可能出现肝功能衰竭、HLH、各种机会性感染，并可能转化为淋巴瘤、白血病等恶性肿瘤[6,9]等。因此称CAEBV是一潜在的恶性疾病。值得注意的是，CAEBV这一名称仅适用于在被诊断时尚无任何恶性疾病出现的情况。一旦出现了潜在恶性疾病，则CAEBV不再作为主要诊断。如合并淋巴瘤时，诊断为淋巴瘤合并CAEBV状态可能更为合适[15]。

Kimura等[9]对日本82例CAEBV患者进行了调查，其中男女比例相当，起病年龄在9个月到53岁之间(平均年龄11．3岁)。总结其主要临床表现如下：发热(92.7%)、肝脏增大(79.3%)、脾脏增大(73.2%)、肝功能异常(67.1%)、血小板减少(45.1%)、贫血(43.9%)、淋巴结肿大(40.2%)、蚊虫过敏(32.9%)、皮疹(25.6%)、皮肤牛痘样水疱(9.8%)、腹泻(6.1%)、视网膜炎(4.9%)。约有42%的患者在病初曾有IM样症状。

据EBV感染外周血中细胞的类型，CAEBV主要分为4型：T细胞型、NK细胞型、B细胞型和混合细胞型，其中又以T细胞型、NK细胞型为多[6-9]。此两型比较有所差别，T细胞型以高热、肝脏及淋巴结肿大、贫血为主要表现，抗体滴度：VCA-IgG和EA-IgG升高；NK细胞型主要表现为蚊虫叮咬的变态反应、外周血或骨髓中大颗粒淋巴细胞增多、IgE抗体滴度增高。

4 实验室检查

4.1一般检查

4.1.1 外周血象 大多数外周血有一系或多系减少，有报道其中以血红蛋白(占71.1%)和血小板减少(占50%以上)多见[6]。也有少数患儿白细胞和血小板会升高，而合并HLH时可发展为全血细胞减少。

4.1.2 肝功能 90%以上血清转氨酶升高，还可有血清白蛋白降低、高胆红素血症(以间接胆红素升高为主)、高甘油三酯血症。

4.1.3 凝血功能 主要表现为凝血功能障碍：凝血酶原时间及部分凝血活酶时间均延长、D-二聚体升高、纤维蛋白原下降等。

4.1.4 骨髓检查 大多数骨髓象正常，如并发HLH时骨髓象中有血细胞减少、明显组织细胞增多伴噬血现象，但无恶变证据。

4.1.5 影像学检查 腹部B超部分病例可发现肾脏增大、胆囊壁增厚、腹腔积液。部分病例胸片示肺间质性改变，可伴胸腔积液。部分病例头颅CT、MRI可见到活动性或陈旧性感染灶，表现为脑实质出血、萎缩、水肿、甚至钙化；局灶性白质和灰质损害，髓鞘形成障碍等表现。

4.1.6 组织病理学检查 非常重要，通过检查受累器官进行组织病理学检查(特别是肝脏和淋巴结)可除外恶性肿瘤，还可以找到病原体感染的证据。

4.2病毒学检查

4.2.1 EBV血清学抗体检测 CAEBV患儿VCA-IgG滴度多明显增高；大部分EA-IgG滴度增高；约20%患儿EBNA-IgG滴度低下或阴性[6]。

以往的CAEBV诊断标准强调EBV相关抗体滴度的异常，但部分CAEBV患儿抗VCA及抗EA抗体并不升高，可能与机体对EBV特异性免疫应答存在某些缺陷有关[4-6]；且因免疫荧光试验部分取决于荧光显微镜的质量和试剂的来源，故不同实验室测得的抗体滴度可比性不高，目前认为抗体滴度改变并非诊断CAEBV必要条件[6,15]。

4.2.2 EBV-DNA、RNA检测 ①应用原位杂交技术检测受累器官(尤其肝脏、淋巴结和脑等)的活检组织中含的EBER-l阳性细胞(即EBV编码小RNA的细胞EBERs)。②外周血或脑脊液标本行荧光定量PCR检测EBV-DNA载量拷贝数。CAEBV患儿外周血EBV-DNA载量拷贝数可明显升高(Kimura等[16]曾报道有外周血中EBV-DNA载量大于102.5拷贝/μgDNA)。部分患儿脑脊液中载量数也增高[17]。③在受累组织中用免疫印迹法和(或)免疫组化法可检测到潜伏蛋白Ⅱ或Ⅲ的产物。

4.2.3 EBV基因表达的定量分析 Iwata等[18]应用实时定量逆转录PCR法测定了CAEBV患者外周血中6种潜伏期基因及2种裂解期基因的表达，结果在所有患者中均发现大量的EBV编码小RNA-1和BamHI-A右侧转录物的大量表达，在大部分患者中发现了LMP-2基因的表达。其他基因表达量较少或不表达，表明实时定量逆转录PCR法对CAEBV的诊断及病理分型都有较大意义。

5 诊 断

5.12002年NIH诊断标准[19]

需同时满足每1项中至少1点。①IM样症状自EBV原发感染后持续6个月以上，包括发热、淋巴结肿大、肝脾肿大、肝功能异常。EBV相关抗体滴度改变(VCA-IgG≥1：5 120、EA-IgG≥1：640或当其他EBV相关抗体阳性而EBNA-IgG<1：2)。②有主要器官受累的证据：淋巴结炎、噬血表现、脑膜脑炎、持续性肝炎、脾大、间质性肺炎、骨髓增生不良、葡萄膜炎等。③受损组织中EBV-DNA、RNA、蛋白增多或外周血中EBV-DNA升高(>102.5拷贝数/μgDNA)。④排除标准：需排除已知的免疫抑制状态，包括HIV感染等。

5.2日本CAEBV的诊断标准

2005年日本学者Ocano等[20]提出的诊断建议指南中指出，CAEBV必须满足以下所有指标：①持续或间断传染性单核细胞增多症样症状。②EBV抗体滴度异常，抗VCA和抗EA抗体滴度升高和(或)外周血及受累组织中EBV基因载量升高。③无法用其他疾病解释的慢性疾病。Ocano等不再强调病程大于6个月，同时指出VCA-IgG≥l：640和EA-IgG≥1：160即可。

6 治 疗

目前尚无统一有效的治疗方案，治疗有效的病例多局限于个案报道，多为暂时缓解，很少有彻底根治的病例[8]。治疗方法包括抑制各种异常免疫反应、减少组织中被EBV感染细胞、抗肿瘤化学疗法、造血干细胞移植等。

6.1传统抗病毒治疗

无环鸟苷、更昔洛韦、IFN-a、IL-2和阿糖胞苷等都曾应用于CAEBV的治疗，但效果均不肯定[21]。这类药物主要是通过抑制DNA聚合酶来减少EBV裂解期的复制，但在CAEBV患者中受EBV感染的T和(或)NK细胞主要表达潜伏期蛋白(EBNA-1、LMP-1、LMP-2)，因此以上药物的作用十分有限。

6.2免疫抑制剂

应用皮质类固醇和环孢霉素能缓解CAEBV的症状，因此曾被临床广泛采用。理由是此类药物对噬血细胞综合征治疗有效，而噬血细胞综合征又是CAEBV的常见并发症。但是，Kimura[8]报道这类药物并不能治愈CAEBV，他强调对于原发或潜在疾病的治疗同样重要。

6.3免疫调节治疗

免疫调节治疗同样被应用于治疗CAEBV，IFN-a和IFN-γ都曾用于临床，据报道可以减轻CAEBV的症状，但缺乏远期随访；也有关于IL-2治疗CAEBV有效的个例报道，但大多数患者此类免疫调节治疗无效[8]。化疗药物，如环磷酰胺、蒽环类抗生素、长春新碱和鬼臼乙叉苷等，短期内有一定效果，但并不能治愈或阻断CAEBV的进展。

6.4免疫细胞治疗

在造血干细胞或器官移植术后并发EBV相关淋巴增殖性疾病的治疗上，应用自体LAK细胞、HLA匹配的同源淋巴细胞和自体EBV特异性CTLs的输注临床上已取得成功。自体EBV特异性CTLs也曾用于持续活动性EBV感染的治疗[22]。

6.5干细胞移植

Gotoh等[23]报道了15例CAEBV患者采用造血干细胞移植后，中位生存期达40个月，这是迄今为止病例数最大的一项研究。其中年龄大、血浆EBV-DNA载量高以及从原发EBV感染到转变为CAEBV的诊断时间越长者，预后较差。

7 预 后

CAEBV为预后不良的全身性疾病，目前尚无切实可行的预防方法。患病后约半数患者4～5年后死亡。主要死因为肝衰竭、HLH、机会性感染等。Kimura等[9]综合分析82例CAEBV患者，发现血小板减少、发病年龄及感染细胞类型与病死率有关。比较5年生存率，发病年龄≥18岁和<8岁的分别为0.45和0.94；血小板计数<12×109/L和血小板计数正常的患者分别为0.38和0.76；T细胞型与NK细胞型分别为0.59和0.87。故发病年龄晚、血小板减少、T细胞型患者CAEBV预后可能更差。

另外，消化道溃疡/穿孔和心血管并发症等也是致死危险因素，但均为晚期表现[9]。不过，上述结论尚需进一步大样本前瞻性研究来证实。大规模、多中心的合作研究将给CAEBV及其他EBV相关性疾病的诊治带来更多希望。

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2013-03-28

赵亮(1979-)，女，主治医师，主要从事儿科临床工作；通讯作者:徐毅，E-mail：615807476@qq.com。

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1673-1409(2013)24-0095-05

[编辑] 何 勇