后路全脊椎切除术治疗儿童脊柱后凸畸形(附10例报告)

曹光彪，李明，刘传康，康权，罗聪，郑超，杨琼

儿童脊柱后凸畸形临床并不少见，对于严重的脊柱后凸畸形，常需要采用截骨术进行矫形，国内外文献报道的截骨方式大致可分为Smith-Petersen截骨术(SPO)、经椎弓根截骨术(PSO)和全脊椎切除术(VCR)3种类型。Bridwell[1]分析了3种手术方式适用的不同脊柱畸形类型，其中VCR主要适用于角状后凸、脊柱后侧凸、脊柱前侧凸、先天性脊椎后凸等原因引起的脊柱稳定性受到严重破坏的畸形。2010年7月－2011年8月重庆医科大学附属儿童医院骨科经后路全脊椎切除+椎弓根螺钉内固定治疗了10例严重脊柱后凸畸形患儿，获得了满意疗效，现报告如下。

图1 术中脊椎全切除后，脊髓完全分离(患儿，女，12岁，脊椎角状后凸畸形)Fig. 1 Spinal cord completely separated after total excision of spine (female, 12 years old, angular kyphosis)

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年7月－2011年8月在重庆医科大学附属儿童医院骨科接受后路全脊椎切除治疗的脊椎后凸畸形患儿10例，男3例，女7例，年龄6～15岁，平均11岁。根据畸形类型分类：圆弧状后凸2例，角状后凸4例，侧后凸4例。10例患儿术前脊柱矢状面后凸Cobb角76°～112°，平均97.8°，4例侧后凸患儿冠状面侧凸Cobb角89°～122°，平均98.8°。2例患儿术前有神经系统症状，Frankel分级[2]C级1例(病例3)，D级1例(病例9)。

1.2 手术方法 术前根据畸形部位、后凸角度等决定手术截骨部位。采用低压麻醉，儿童血压大致控制在80~90mmHg/40~50mmHg。手术均在运动诱发电位(MEP)监测下进行。患儿全麻后俯卧于脊柱手术体位架上；常规显露后按术前计划于矫形区内置入椎弓根螺钉，依照畸形弯曲形态预弯矫形棒。选择凹侧用固定棒行截骨矫形区域临时固定；确认需切除的椎体后，切除其棘突及两侧椎板、关节突及横突，咬除椎弓根至基底部。截骨节段在中胸段及以上水平者，切除肋骨头2～3cm、肋横关节及肋椎关节，注意保护胸膜。

椎体切除采用蛋壳技术(eggshell procedure)：先沿凸侧椎体外壁钝性剥离骨膜，确定椎弓根的入口后，用磨钻经椎弓根钻入椎体，建立允许髓核钳进出的工作道。尽可能在壳内逐渐咬除松质骨至前方骨皮质，然后切除椎弓根及椎体外侧壁，通过工作道跨中线咬除对侧椎体，同时切除该椎体相邻的上下椎间盘以及软骨终板，保留椎体后壁的薄骨壳以保护脊髓。在直视下保护脊髓和神经根的前提下，使用特制的反向刮匙切除椎体后壁骨壳。安装凸侧的固定棒，卸除凹侧的临时固定棒，切除对侧残余的椎体及椎间盘，使该部位的脊髓完全悬空，完成全脊椎切除(图1)。

椎体切除完毕，连接固定棒，通过双侧固定棒交替加压短缩椎体、逐渐矫正畸形。矫形过程中反复检查脊髓监测信号和脊髓皱褶情况，监测信号如有变化，应停止操作并检查原因。矫形后，根据椎体间残余间隙大小决定加用前方Cage还是单纯植骨。加压后如果椎板间隙小，可在明胶海绵保护后行椎板间碎屑植骨，间隙较大时则可用异体骨条或肋骨条植骨。若预计术中操作可能对脊髓造成较大干扰，截骨前30min快速静滴甲泼尼龙(30mg/kg)。

1.3 术后处理及随访 患者术后留置引流管，一般于72h内拔除，如遇脑脊液漏应延长至1周后拔除。术后1周穿戴外固定塑料支具下床活动，出院后继续佩戴支具6个月，并定期复查脊柱X线片，观察脊柱融合、畸形矫正率和内固定稳定情况。

2 结 果

10例患儿手术均一期完成，平均切除1.8个椎体，其中单节段3例，两节段6例，三节段1例。手术时间240～560min，平均373min，出血量550～2200ml，平均1115ml(表1)。

本组患者均获随访，随访时间7～20个月，平均13个月。术后后凸畸形均明显改善，后凸Cobb角10°～43°，平均29.3°，矫正率70.0%，末次随访平均31.6°，丢失率2.3%。合并侧凸的4例患儿冠状面侧凸Cobb角21°～36°，平均29.8°，矫正率69.8%，末次随访平均32.3°，丢失率2.5%(表2)。

术中发生脑脊液漏1例(病例6)，行引流管持续引流，术后第7天拔除引流管。术中2例(病例7、10)出现运动诱发电位(MEP)波幅下降＞50%，唤醒试验无异常，其中病例7在矫形完成后MEP恢复到基线水平，术后无神经损伤；病例10术后出现单侧下肢麻木，肌力减退，用甲泼尼龙冲击及脱水、营养神经药物治疗2周，3个月后恢复正常。2例有神经系统症状的患儿(病例3、9)术后Frankel分级均恢复到E级。术后6个月复查，10例患儿植骨均融合，末次随访无内固定失败及假关节形成，矫正度数无明显丢失，无严重脊髓损伤及截瘫病例等重大并发症发生(图2、3)。

3 讨 论

严重脊柱后凸畸形病情复杂，往往累及多个椎体。患者多伴有心肺功能异常及脊髓或神经根受压，从而给手术治疗带来很大挑战。

表1 10例脊柱后凸畸形患儿的一般资料Tab. 1 Demographic data of 10 children with kyphotic deformity

表2 10例脊柱后凸畸形患儿畸形矫正情况Tab. 2 Radiographic data of 10 children with kyphotic deformity after orthopedics

图2 结核性脊柱角状后凸影像学表现Fig. 2 Imaging findings of angular kyphosis caused by spinal tuberculosis The patient was female, 6 years old. 3D imaging (A, B) and MRI (C, D) showed a 76° curve kyphosis before surgery. Postoperative X ray (E, F)and 3D imaging (G, H) showed good improved, the curve was maintained at 13°

图3 先天性脊柱侧后凸手术前后比较Fig. 3 Comparison between pre- and post-operation of congenital kyphoscoliosis The patient was female, 10 years old. Preoperative clinical photos (A, B, C) and X ray (D, E, F) showed a 91° curve in sagittal plane, 89° in coronal plane. Her ultimate sagittal plane deformity corrected to 10° and coronal plane to 32° (G, H). Postoperative clinical photos show her marked clinical correction (I, J)

MacLennan[3]首次描述了采用VCR技术治疗脊柱侧弯畸形。该技术是将病变椎体及上下终板椎间盘一起切除，造成脊柱前、中、后三柱的整体性破坏，允许压缩；并可进行脊柱的整体平移，使脊柱中轴短缩，避免前柱延长，能很好地控制脊柱三维矫形。Bradford等[4]采用前后路联合的方式进行全椎体切除，但是前路手术用时长、出血多、手术损伤大，相应的各种并发症明显增多。Suk等[5]采用单纯后路全椎体切除(PVCR)的方法，较好地解决了上述问题。Lenke等[6]对35例行后路VCR治疗的严重脊柱畸形患儿进行了2年随访，结果显示畸形矫正率达到50%以上。Hamzaoglu等[7]对102例行后路VCR治疗的严重脊柱畸形患者进行随访，其Cobb角平均矫正率为62.0%，疗效优良。张宏其等[8]采用后路脊椎切除治疗脊柱后凸畸形，矫正率达74.4%。上述研究表明，后路VCR术式不但具有较强的截骨矫形能力，还能避免前路手术对胸廓及呼吸功能的不利影响，减少相应并发症的发生。全椎体截骨后虽然脊柱高度有一定损失，但可直接矫形，恢复脊柱的正常承重力线，并可避免脊髓及血管牵拉性损伤等并发症的发生[9]。从本组结果看，末次随访冠状面矫形率为67.3%，矢状面矫形率为67.7%，冠状面与矢状面平衡均得到良好改善，优于多数文献报道。

VCR术式复杂，对麻醉及手术技术要求高，因此术中应注意预防手术并发症尤其是神经系统并发症的发生，其中一过性神经损伤最为常见，故如何避免神经系统并发症尤为重要。Suk等[10]报道16例采用VCR手术治疗的脊柱畸形好转，平均切除椎体1.3个，共有4例出现严重并发症，其中1例为脊髓性完全截瘫，Lenke等[11]以同样术式治疗的43例脊柱畸形患者中有7例(16.3%)术中神经监测提示脊髓损害，有2例出现神经根麻痹症状，于术后2周～6个月缓解。Wang等[12]报道13例先天性严重侧后凸畸形患者行VCR手术治疗，平均切除椎体2.42个，有4例患者(30.8%)出现神经系统并发症，但暂时性的不完全瘫痪等症状均在术后3个月内自行恢复。本组仅有1例出现一过性下肢肌力减退，经保守治疗后恢复，无截瘫等严重并发症发生，优于多数文献报道。分析本组并发症较少的原因，笔者认为主要与以下几方面有关：①切除椎体前采取临时固定，避免截骨后脊柱错动损伤脊髓；②采用蛋壳技术切除椎体，可减轻截骨时对脊髓的可能损伤；③矫正后侧凸时，先从凸侧开始，通过交替调整矫形棒的弯度来获得逐渐矫正；④压缩矫形时，密切观察脊髓功能监测诱发电位和视野中硬膜搏动情况，手术中脊髓监测信号变化对于及时发现神经损伤有重要指导作用，可以及时发现潜在风险并予以及时处理，有助于减少神经系统并发症的发生。本组病例10出现一过性神经受损症状，分析其原因主要与术中脊髓缩短过多有关。我们认为，脊髓缩短不能过多，否则应行前路支撑重建。通常切除2个或2个以上椎体时，前方需要行支撑重建。

术中出血也是普遍关注的难题之一。本组病例均采取控制性低血压以减少术中出血。术中出血主要发生在刮除椎体松质骨时，因此要求术者操作熟练，尽量缩短截骨时间并采取有效措施止血。根据本组经验，我们认为使用骨蜡和明胶海绵止血效果欠佳，而使用促凝可吸收纱布进行椎体内填塞止血，效果很好。

综上所述，后路全脊椎切除是治疗儿童严重脊柱后凸畸形有效的手术方式，但该术式难度大，对术者及麻醉医生技术要求高，应根据具体情况慎重选择合适的手术方式，严格掌握适应证，详细评估脊髓损伤风险和手术矫形效果，以避免并发症的发生。

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