茵陈蒿汤中茵陈、大黄的核心作用

张 毫，徐满卿，丁 舸

(江西中医药大学，江西 南昌 330006)

茵陈蒿汤出自张仲景《伤寒论》，《伤寒论》有关论述茵陈蒿汤的条文有：“阳明病，发热、汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”该方由茵陈蒿、栀子、大黄组成，具有清热利湿，利胆退黄之功，药虽3味，配伍严谨，用药精当，为治疗湿热黄疸的要方。但笔者认为茵陈、大黄在茵陈蒿汤配伍中处于核心地位，且密不可分，具有重要配伍意义。现论述如下。

1 从方剂配伍理论阐明其核心作用

茵陈蒿汤主治湿热黄疸阳黄，其临床表现为一身面目俱黄，黄色鲜明，腹微满，口中渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉数等。阳黄乃因阳明病不汗出，湿热内郁不得外散，小便不利致水湿不能下行，故湿热交蒸，热不得外越，湿不得下泄，湿邪与瘀热郁蒸，外溢与肌肤所致。治宜清热利湿退黄。方中茵陈、大黄构成茵陈蒿汤核心组成部分，其中茵陈味苦微寒，有清热利湿，退黄疸的作用，为治黄疸之第一要药。表有湿者，能微发其汗，里有湿者，能利尿祛湿，故阳黄、阴黄、表湿、里湿皆可用之。而大黄性味苦寒降泄，泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而下。2药合用以利湿与泻热相伍，使二便通利，前后分消，给湿热之邪以出路，湿热得行，瘀热得下，则黄疸自退。如果不注意通利二便，纯用清热解毒燥湿诸药，则邪无出路，黄疸不易消退。在《景岳全书》中特别指出：“阳黄脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退。”可见通利大小便是清泄湿热而治疗阳黄的首要方法，而茵陈、大黄配伍就能体现这一治疗原则。

2 从文献资料论证其核心作用

茵陈始载于《神农本草经》列为上品，味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸。又《名医别录》言其“微寒，无毒。通身发黄，小便不利，除头热，去伏瘕。”《本草述钩元》中谓其“发陈致新，与他味之逐湿热者殊，而渗利为功者，尤难相匹。黄证湿气胜，则如熏黄而晦，热气胜，则如橘黄而明。湿固蒸热，热亦聚湿，皆从中土之湿毒以为本，所以茵陈皆宜。”张介宾在《景岳全书》中曰：“茵陈，味苦微辛，气微寒，阴中微阳，入足太阳经。”故茵陈为治疗黄疸之要药。然其多走气分，难以顾及血分瘀热，故配以性苦味寒，走而不守、气血并走之大黄，不仅能泻下邪热，又能清泻血分之瘀积。大黄《神农本草经》中强调其：“味苦寒。下瘀血，血闭寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新。”又《本草正义》曰:大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。张锡纯在《医学衷中参西录》中记载“大黄，味苦、气香、性凉，能入血分，破一切瘀血，为其气香，故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。其力沉而不浮，以攻决为用，下一切症瘕积聚，能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力，又兼利小便。”故茵陈、大黄2药合用，气血同治，既清利肝胆湿热从小便而去，又取大黄活血祛瘀作用，使瘀热从大便而去。如此配伍才能祛血中之湿邪瘀热以退黄。

3 从实验研究佐证其核心作用

现代药理研究[1]表明,茵陈能引起胆汁流量变化，改善胆汁郁结，增强胆汁固有物体胆酸和胆红素的排出量，对于治疗胆道结石和胆汁引流不畅有明显的临床应用价值，其作用机理目前认为在于改善肝细胞功能,防止肝细胞坏死,促进肝细胞再生及改善肝脏微循环，增强肝脏解毒功能；同时扩张胆管而加快胆酸、磷脂、胆固醇的分泌排泄，从而使依赖胆酸部分的胆汁分泌量增加[2]。到目前为止，茵陈蒿的利胆成分已经分离和鉴定的有10余种，报道[3]较多的是6，7-二甲氧基香豆素、对羟基苯乙酮和绿原酸；8-蒎烯、茵陈酮、叶酸等也有明显的利胆作用。大黄能促进胆汁、胆汁酸和胆红素分泌，使奥狄括约肌扩张、胆囊收缩，增强十二指肠和胆管舒张，达到利胆效果，还能疏通胆道和微细胆小管内瘀积的胆汁，通过泻下作用，阻断胆红素的肠肝循环，而起利胆、退黄作用，为治疗湿热黄疸之要药。具有此作用的为大黄素、大黄酸、芦荟大黄素和鞣质等成分[4]。采用高效液相色谱法测定了茵陈蒿汤合煎液、大黄水煎液、大黄与栀子水煎液、大黄与茵陈水煎液等不同药物配伍情况下大黄酸溶出率，并对测定结果进行了统计检验。结果合煎栀子后，结合型大黄酸溶出率略有提高，但统计学上无统计学意义；合煎茵陈后，结合型大黄酸含量有较大提高(P<0.01)[5]。为比较茵陈蒿汤合煎与分煎的成分，利用反相高效液相法分析茵陈蒿汤与茵陈蒿、栀子、大黄的指纹图谱，考察中药复方中其化学成分的来源，并进行方法学论证。结果显示，茵陈蒿汤出峰共47个，其中19个峰来源于茵陈蒿，31个峰来源于大黄，6个峰来源于栀子。提示：茵陈蒿汤95%醇提物所含化学成分可能是茵陈蒿、大黄、栀子3味药材所合成分的加合[6]。可见,2药配伍的重要性。二者配伍明显地引起胆囊收缩，以利于利胆排石退黄。同时还可使血清胆汁酸、胆脂质含量下降，减少胆石症的发作。

4 从临床运用说明其核心作用

治疗属于肝胆湿热型范畴的疾病古今历代医家皆以茵陈、大黄为核心药组加味化裁使用。用于治疗湿热黄疸内伤杂病者，如《千金翼方》中的茵陈散，《外台秘要》中的茵陈汤，《太平圣惠方》中的茵陈散，《世医得效方》中的茵陈散，《医学纲目》中的茵陈汤，《圣济总录》中的山茵陈丸，《医心方》中的大茵陈汤，《中西医结合治疗急腹症》中的胆道排石汤，《新急腹症学》中的胆道排石汤Ⅱ号，还有临床常用的成药，如茵栀黄注射液，急肝退黄胶囊，利胆排石冲剂，乌军治胆片，复方胆通片等均体现了茵陈、大黄这一核心药组配伍的重要性。现代临床上亦有众多医家[9-10]以此药组为基础加减化裁运用于临床各科治疗如急性病毒性肝炎、慢性重症肝炎、婴儿肝炎综合征、黄疸(高胆红素血症、新生儿病理性黄疸、肝癌术后黄疸、肝硬化黄疸)、脂肪肝、胆囊炎、胆石症、急性重症胆管炎、妊娠期肝内胆汁瘀积症、药物中毒性肝损害、ABO血型不合病、急性重症胰腺炎、2型糖尿病、癌性发热、阴道炎、湿疹、痤疮等。[7-11]

综上所述，茵陈、大黄作为临床治疗肝胆湿热蕴结阳黄为主证的方剂中常配伍的药组，具有很好的退黄作用，其核心作用就是通过清利湿热，活血化瘀，气血同治，给邪出路，利胆排石等方面实现的。

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