玻璃酸钠治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎30例

牛 锋，傅 强，殷利民，杨昌杰

(扬州市中医院 骨伤科，江苏 扬州 225002)

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，是拇长展肌腱与拇短伸肌腱的狭窄性腱鞘炎，又名De Quervain病，是骨科门诊的常见疾病，是指长期劳损或外力损伤导致桡骨茎突慢性无菌性炎症，以局部疼痛和功能障碍为主要表现。该病的发病原因几乎均与家务劳动中或工作中过度使用或与类风湿性关节炎有关。该病的症状通常表现为桡骨茎突部位的疼痛与压痛，有时可触及增粗的纤维性腱鞘，Finkelstein试验即握拳尺偏试验通常为阳性:“握住患者拇指，将手快速向尺侧外展，于桡骨茎突尖部出现剧痛”。本病的治疗方法多种多样，最常用的方法是局部应用激素和局麻药物[1]。由于激素类药物的毒副作用和并发症，易引发患者的焦虑，在一定程度上影响了其临床的应用，采取手术治疗效果好，但手术存在相关并发症如桡神经浅支医源性损伤、肌腱与切口术后黏连、肌腱半脱位及松解不全残留痛等，部分患者恐惧手术或考虑手术瘢痕影响美观而不接受手术治疗。我科从2009年5月-2013年4月,应用玻璃酸钠(sodium hyaluronate,SH)注射液替代肾上腺皮质激素行局部注射治疗30例，效果确切。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月-2013年4月我院骨科门诊桡骨茎突狭窄性腱鞘炎患者30例,女24例，男6例，年龄39～66岁，平均53.4岁，病程1～10个月，平均6.3个月。

1.2 诊断标准 参照文献[2]按狭窄性腱鞘炎的病情程度将其为Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度:患腕仅表现为晨僵，局部疼痛及触痛，无弹响及交锁；Ⅱ度：局部除疼痛外，尚可扪及腱鞘的肿胀及结节，但可独立完成伸屈功能；Ⅲ度：Ⅱ度症状进一步加重，局部结节增大，出现频繁的交锁与弹响，患指需藉以外力完成伸屈动作，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度16例，Ⅲ度6例。

1.3 治疗方法 患者将腕关节放在治疗台上，拇指向上置于伸展位，医生常规消毒桡腕关节预先标记的桡侧压痛点直径5 cm左右的周围皮肤，先以5 mL注射器7号针头抽取2%利多卡因1 mL于压痛点进针，针尖斜面向近端尺侧及远端，与腕关节成45°角，穿透皮肤，刺穿腱鞘，回抽无血后，将药液注入腱鞘，推向拇指近端，利多卡因注射完成后，拔出针管，针头留于原位，再接上玻璃酸钠注射液2.5 mL(商品名：佰备，上海景峰制药有限公司生产)，等待约30 s利多卡因起效后，将玻璃酸钠注入鞘管内，向远端注射1.2 mL后可调整针头至肢体近端方向注入剩余玻璃酸钠。拔针后用消毒棉球按压注射点，适当按摩患处，使得玻璃酸钠充分润滑肌腱及腱鞘，嘱患者屈伸腕关节数次。注射1次/周，连续2次为1疗程。

2 结果

30例患者均获得随访，随访时间1～10个月，平均6.3个月。疗效标准分为3级：显效：患腕疼痛消失，活动自如；有效：疼痛减轻，无交锁，偶有弹响；无效：疼痛、活动障碍。结果：显效22例，占73%，有效7例，占24%，无效1例，占3%，总有效率97%。

3 讨论

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的发病原理在于是拇长展肌与拇短伸肌腱腱鞘和桡骨形成弹性极小的“骨—纤维隧道”，当腕关节屈伸时，纤维腱鞘具有滑车作用，摩擦应力较大。当患者在生活或工作中需要反复的伸拇指或外展拇指时，频繁动作所导致的摩擦刺激，可引发腱鞘的水肿和增厚，使得腱鞘内空间继发性的变狭窄，导致本身就肿胀的肌腱受累并受压使得肌腱呈结节样肿胀，阻碍肌腱的正常滑动。发病早期临床医生会建议患者采取休息、制动、电针[3]、理疗、外用药物、口服药物等方法，上述方法应用无效后，临床医生多选用利多卡因+肾上腺皮质激素局部封闭治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，激素能抑制炎症反应及水肿，降低渗出量，经过封闭治疗后约80%的患者相关症状及功能会得到缓解,但其副作用，如妇女经期月经过多，经期紊乱，局部皮肤色素消退；沈曙晶[4]认为月经紊乱是由于激素干扰了下丘脑-垂体-卵巢轴的功能所致，而发生皮肤色素减退并发症的原因主要是将激素注射于皮肤、皮下组织内所致；文献报道[5]大鼠动物实验短期激素局部注射治疗肌腱病可以迅速降低肌腱的力学性能，病理为肌腱退变表现，甚至表现为肌腱断裂；骨坏死等并发症也不少见[6]，甚至有部分患者在采取鞘内注射类固醇激素进行封闭治疗后引起多指血运障碍甚至坏死的报告[7-10],也令患者及临床医生有所顾虑。对反复发作患者，令人棘手，不得不选择手术，开放手术能够松解狭窄，传统的手术方式是将拇长展肌腱和拇短伸肌腱鞘及其分割完全切除，部分患者可能出现前者向掌侧脱位，但Yuasa K[11]医生认为单纯切开拇短伸肌腱可以达到完全缓解桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的效果，原因在于手术中常常发现拇短伸肌腱亚分隔有严重的卡压，其所在的位置较拇长展肌腱所在的亚分隔明显，该手术操作相对简单，不会出现拇长展肌腱掌侧半脱位的并发症，保留了拇长展肌腱生理性滑车的完整，可充分发挥其作用。但仍然发现术后仍有再损伤、黏连而症状复发的可能，部分术后效果不佳甚至完全无效的原因往往是因为此区域解剖复杂，临床医师对拇长展肌腱与拇短伸肌腱的变异认识不清，肖亮等[12]对30例成人腕关节防腐固定标本的第1骨性纤维鞘管进行解剖发现拇长展肌腱与拇短伸肌腱通过同一个纤维鞘管的单间隔形态占63.3%(19例)，双间隔形态占36.7%(11例)，表现纤维鞘管中存在纤维间隔将上述肌腱分隔开来，拇长展肌腱副腱占70%(21例),表现为1～4条副腱。因此，如何减轻肌腱机械性摩擦，增加润滑作用，消除和防止肌腱水肿、黏连和鞘内变性，是治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的关键。近几年，实验及临床研究已经明确表明玻璃酸钠有预防肌腱周围黏连瘢痕形成[13]、营养和润滑、促进肌腱愈合的作用[14]。玻璃酸钠用于手部肌腱外伤或狭窄性腱鞘炎在临床上已经取得了很好的验证，但用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的报道少之又少，笔者在临床上通过应用并观察本组的病例，在治疗2次后,都有明显的效果，腕部功能的恢复强于疼痛症状的改善，作用持久。考虑其作用可能与玻璃酸钠可增加腱鞘的润滑度，减轻肌腱的水肿与摩擦，抑制黏连，减轻肌腱变性的作用有关。

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