熊继柏教授运用《千金方》理论治疗中风验案撷萃

兰 蕾

(郴州市第一人民医院 康复中心，湖南 郴州 423000)

中风，现代医学称之为“脑卒中”或“脑血管意外”。主要病位在脑，主要病机为气血逆乱导致脑的机能受损。《医学三字经》云：“人百病，首中风；骤然得，八方通。”其高发病率、高致残率、高病死率严重危害人类健康。《备急千金要方》明确将“风痱”作为中风病的一种类型进行论述，其主要表现为“身无痛，四肢不收”，根据病情轻重而有不同的临床表现。《千金翼方》阐述了孙思邀中风内伤主热学说。强调中风之因，内伤为主。一般而言，金元以前中风多以外风论治。孙思邈则着重强调内伤正虚为病。如《千金翼方》谓：“人不能用心谨慎，遂得风病，半身不遂，言语不正，庶事皆废，此为猥退病……当须绝于思虑，省于言语，为于无为，乃可求愈”，明确提出了劳心烦神、嗜欲妄念、摄养不慎是中风的根本原因，五脏失养，风邪乘虚而入，发为卒中。指出中风之证，多属于热。中风之本以内虚为主，中风之证有闭、脱、痰、痪等不同，然而五脏所藏的阴精亏损，往往导致脏腑功能失调，表现为阴不敛阳、阳亢则热，热盛动风。孙氏明谓“凡患风人多热”“凡中风多由热起”。在此理论基础上，熊继柏教授强调“当分中络经腑脏，更审虚实寒热痰。中脏腑当辨脱与闭，审查慎微知先兆”。现举验案3则，介绍如下。

1 中风先兆案

江某，女，45岁，2008年8月17日就诊。患者自诉左侧肢体麻木胀痛1年不愈，兼颈胀背痛，常发口疮。近来麻木疼痛加重。舌淡，舌苔薄白，脉细。熊教授用黄芪虫藤饮合葛根姜黄散加减治疗。方药：黄芪40 g，全蝎5 g，僵蚕10 g，地龙10 g，蜈蚣(去头足)1条，海风藤15 g，鸡血藤20 g，络石藤10 g，葛根30 g，片姜黄15 g，威灵仙15 g，羌活10 g，防风10 g，甘草6 g，当归10 g，川芎10 g，连翘15 g。服15剂，病人痊愈。

按:《千金翼方》提出了劳心烦神、嗜欲妄念、摄养不慎是中风的根本原因，这些原因渐渐作用于人，到中风发生，是有一定先兆的。刘河间《素问病机气宜保命集·中风论》语：“中风者，俱有先兆之证，凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，3年内必有大风之至。”《丹溪心法》云：“眩晕者，中风之渐也。”《素问·生气通天论》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”恰如古代医家所言，熊教授明确指出：麻木不仁，手足不用，肌肉蠕动，眩晕，汗出偏沮为中风的几个主要的先兆，因其无碍饮食起居，最易被人们疏忽，所以要审查慎微知先兆，切实做好中风病的预防工作。本案为气血虚衰，经络痹阻证，治疗：补气血，通经络，祛风蠲痹。用黄芪、当归、川芎补气血，四虫三藤祛风通络祛风湿，取葛根姜黄散行气蠲痹止项痛。药到病除，有效阻止了患者病情的发展[1-2]。

2 高热惊厥案

王某，女，73岁，2008年11月就诊。患者中风1年，平常神清，不能言语，左侧肢体瘫痪。大便可，小便失禁。于中风科住院期间突发高热至40 ℃,烦闷燥扰，两手握固，手足抽搐，齿叩头摇，不能自已；口干不欲饮；神志时清时昏。唇色紫暗，舌绛而干无苔，脉弦疾数。熊教授急投羚角钩藤汤加味治之，方药：水牛角片40 g(先煎)，钩藤20 g，霜桑叶6 g，川贝母10 g，竹茹10 g，生地黄20 g，麦冬20 g，菊花10 g，白芍10 g，石菖蒲30 g，远志10 g，茯神10 g，生甘草6 g，生大黄5 g(后下)。1剂，浓熬频服，5 h后热退身凉，抽搐止，齿叩头摇停，神清，脉减缓。第2天根据其平常症状和舌脉，改用地黄饮子合清营汤化裁，方药：水牛角片30 g，生地黄30 g，丹参15 g，金银花10 g，连翘10 g，肉苁蓉15 g，巴戟天10 g，枣皮10 g，玄参20 g，麦冬20 g，石斛20 g，石菖蒲30 g，远志10 g，茯神10 g，川贝母10 g，五味子6 g，甘草6 g。10剂水煎服，病人未再发热、神昏，舌由绛转红。再继以地黄饮子治疗，患者病情稳定，诸症好转。

按:熊教授认为治疗中风当辨中经络与中脏腑。中经络者病位较浅、病情较轻，一般无神志改变，仅表现为口眼歪斜、语言不利、半身不遂；中脏腑者病位较深、病情较重，主要表现为神志不清。根据病情的变化，中经络与中脏腑是可以相互转化的。熊教授强调，中风中脏腑当辨闭证与脱证。闭证又要辨阳闭与阴闭。闭证表现突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉，脉弦而有力。其根据热象的有无分为“阳闭”和“阴闭”。脱证表现突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。治疗上“闭证”是以邪实内闭为主，属实证，急宜去邪；脱证为虚脱，属虚证，需用益气回阳，救阴固脱之法。药以大剂量参附汤和生脉饮救之。

孙思邈倡中风内伤主热学说。孙氏明谓“凡患风人多热”“凡中风多由热起”。本案患者素体虚弱，病情凶险，神志时而不清，为中风中经络向中脏腑闭证转化。此为热极生风证，兼有神昏。治疗：平肝熄风，清热止痉，醒神开窍。方中以水牛角、钩藤清热凉肝、息风止痉；桑叶、菊花、大黄清热；白芍、麦冬、生地黄养阴增液柔肝；贝母、竹茹清热化痰；石菖蒲、远志、茯神醒神开窍，宁心安神。在病情恶化的急性期以祛邪为主，关键时候有效控制了病情。高热退下后,患者转为热入营分证为主，兼有原发病喑痱(舌强不能言，足废不能用，口干不欲饮)，治法以祛邪兼固正为要，治疗：清营凉血，开窍化痰,滋肝补肾。以清营汤清热凉血，地黄饮子滋肝补肾，开窍化痰。待营分热清，舌转红，患者转为肝肾阴虚，风痰阻窍证，治法以补虚为主，专用地黄饮子滋肝补肾,开窍化痰治疗喑痱[3]。

3 风痰案

徐某，女，73岁，2008年7月6日就诊。患者中风2年，现左侧肢体屈伸不利、疼痛乏力、浮肿，神志清楚，舌謇不语，口中多痰涎，二便正常。舌淡苔薄黄腻，脉细。熊教授用涤痰汤合四妙散加味治疗。方药:陈皮10 g，茯苓皮30 g，半夏10 g，甘草6 g，枳实10 g，白参10 g，竹茹10 g，胆星5 g，石菖蒲30 g，远志10 g，苍术8 g，黄柏6 g，川牛膝20 g，秦艽10 g，桃仁10 g，红花5 g，泽兰10 g,木瓜15 g。20剂水煎服。7月27日复诊:患者已能发音；左侧肢体肿胀已消，疼痛麻木减轻。舌苔已转薄黄，仍脉细。改补阳还五汤合黄芪虫藤饮治疗。方药：西洋参10 g,黄芪30 g,当归尾10 g,川芎10 g,赤芍药10 g，桃仁10 g，红花4 g,全蝎5 g，僵蚕10 g，地龙10 g，蜈蚣(去头足)1条，海风藤15 g，鸡血藤20 g，钩藤15 g。服60剂，语言清晰，行动基本自如。

按:《备急千金要方》明确将“风痱”作为中风病的一种类型进行论述，其主要表现为“身无痛，四肢不收”，根据病情轻重而有不同的临床表现。痱是因中风所致的症候群，“风痱”首见于《诸病源候论》，国家标准疾病名称将脑卒中后遗症称为风痱。风痱(中风后遗症)条称：“风痱，又名喑痱，相当于西医学的中风后遗症。多为中风之后，风痰上扰，瘀阻经络，或肾虚精亏所致，以中风后舌喑不能言，足废不能用为主要表现的痿病类疾病。”熊教授认为中风当审虚实寒热痰，实证者当先祛邪兼扶正，虚证则固正气兼通络，并崇尚朱丹溪的从痰辨治，《丹溪心法·中风》言：“半身不遂，大率多痰……并气虚。东南之人，多是湿土生痰，痰生热，热生风也。”“百病皆因痰作祟”，舌苔滑腻者，有痰也，必先祛痰，待舌苔转薄，再以扶正为主。本案患者神志清，为中经络。初诊主要为风痰阻络，肝肾阴虚证。治疗：涤痰开窍，祛风通络，补益肝肾。用涤痰汤涤痰开窍，四妙散去湿热；牛膝、木瓜补肝肾，通经络；秦艽、桃仁、红花、泽兰活血通痹。再诊时痰已化去，以补阳还五汤活血益气、黄芪虫藤饮祛风通络蠲痹，疗效显著[4]。

[1]李红香,戴慎.中风先兆证相关名称及防治的文献探源[J].吉林中医药,2011,31(2):175-176.

[2]王泽颖,吴坤,王法德,等.中风先兆证的研究进展[J].吉林中医药,2004,24(4):53-55.

[3]陈国成.从历代对中风病认识的演变看中医学理论的发展[J].吉林中医药,2008,28(6):394-396.

[4]赵德喜,张影,王禹,等.明清时期中风病中医证候归纳探析[J].长春中医药大学学报,2013,29(2):334-335.