尿毒症维持性血液透析患者并发上消化道出血的护理

2013-03-31重庆市第三人民医院肾内科400014

重庆医学 2013年29期

杨佳（重庆市第三人民医院肾内科 400014）

尿毒症患者尤其是行血液透析治疗的患者常并发急性上消化道出血，并成为部分患者的致死原因［1］。维持性血液透析患者，抗凝剂的使用，透析不充分致药物及机体代谢产物在体内蓄积，进食辛辣刺激性食物等都可诱发和加重上消化道出血。本院血液净化中心自2010年4月至2011年10月，维持性透析患者中并发上消化道出血患者10例，现将其护理体会报道如下。

1 临床资料

2010年4月至2011年10月在本院血液净化治疗中心进行维持性血透患者140例，其中有10例患者合并上消化道出血。其中男6例，女4例，年龄27～82岁，进行维持性血透4～12年，原发病：慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，痛风性肾病1例，多囊肾1例。因上消化道出血住院20～60d，病情转归均良好。治疗采取以下措施：（1）抑制胃酸分泌，提高胃内pH值。（2）止血：静脉和口服止血药。（3）输入新鲜全血以维持血容量。（4）进行无肝素血液透析治疗.因为出血症状发现早，抢救治疗及时，10例患者均治愈出院。

2 护理

2.1 透析治疗前的护理评估患者在每次透析前护士应进行认真的护理评估，评估的内容包括：（1）患者体质重在两次透析间期的变化；（2）血压值；（3）皮肤有无可见的青紫、瘀斑；（4）鼻腔、牙龈有无出血；（5）大便颜色及次数；（6）动静脉内瘘能否触及震颤；（7）年轻女性月经来潮情况；（8）有无痔疮出血。本组病例在护理评估中的共同点是：透析间期体质量增长均在0～1kg，甚至体质量下降、血压低于正常值、解黑便。护士立即报告医生，急查大便隐血实验结果阳性。门诊透析患者并发上消化道出血，必须住院接受治疗。对于上消化道出血患者，护士必须提高警惕，及时进行合理评估和护理干预［2］。为患者的治疗和抢救赢得时间，有利于透析过程中的病情观察和治疗效果的评价。

2.2 透析过程中加强心理护理心理护理贯穿护理的全过程，抢救时护士尽量创造轻松的气氛消除患者紧张恐惧心理，执行医嘱时要以娴熟的技术忙而不乱，有条不紊地操作获得患者信任感［3］。本组7例患者均是首次并发上消化道出血，由于对疾病缺乏认知患者常产生恐惧焦虑心理，透析过程中护士通过与患者沟通交流，关心安慰患者，耐心讲解疾病发生原因，解释各项检查、治疗护理措施，解除患者的疑虑。并告知负性情绪对疾病的影响，该病积极配合治疗是完全可以治愈的，对于3例复发出血的病例，勤巡视，关心安慰患者，加强心理疏导稳定患者情绪，积极寻找多次出血的原因，鼓励患者树立战胜疾病的信心。心理护理是对病人精神上的安慰、支持、劝解，护理人员应以高度的责任心和同情心，以极度的耐心面对患者［4］。

2.3 透析过程中病情观察和护理血液透析是尿毒症出血性疾病患者最重要的治疗手段［5］。上消化道出血期间要求患者绝对卧床休息，使用可移动病床送入透析室，以免因搬动等加重出血。透析过程中患者采取舒适卧位，协助患者床上排便并及时清除血迹和污物。密切监测生命体征和便血情况，并记录。为防止患者呕血窒息嘱患者头偏向一侧，并备好吸痰器。保持呼吸道通畅同时给予吸氧。患者出血期间绝对禁食，在透析过程中由于透析液含糖量低，更容易发生低血糖症状，患者表现为心慌、饥饿、出汗甚至表情淡漠、反应迟钝。在透析过程中，护士要加强巡视，遵医嘱每1小时进行血糖监测，血糖低者予静脉推注高渗葡萄糖。消化道出血停止3～5d后鼓励患者透析时，可进食清淡、易消化的流质饮食如牛奶、米汤，再逐渐过渡到半流质饮食和软食，一方面可预防透析过程中低血糖症状的发生，同时有利于胃黏膜的修复。

2.4 无肝素血液透析的操作及护理本血液进化中心，对本组10例上消化道出血患者均实施无肝素血液透析。采用无肝素血液透析可以有效地避免出血的发生，而无肝素血液透析最主要的并发症就是凝血［6］。护理工作人员应具有高度的责任心与心理素质，运用熟练的操作技术，严格操作规程，不断丰富临床经验，为患者取得最佳的透析治疗效果［7］。关于无肝素透析的操作步骤如下：透析前透析器及血路管先用无菌生理盐水500mL，冲洗排尽空气，再用肝素生理盐水（500mL含30mg肝素）冲洗，密闭循环30min，使透析材料肝素化，充分预冲减少凝血发生。30min后再用生理盐水500mL排净透析器和管路中的肝素生理盐水，以避免肝素进入体内加重出血。透析时保证有效血流量，只要患者耐受血流量尽可能高，一般250～300mL／min。每小时用100～150mL生理盐水快速冲洗透析器1次，观察透析器及管路内有无凝血。在血液透析时不要输血及静滴止血药［8］。避免空气进入透析器是保证无肝素透析的关键［9］。透析过程中如果静脉压或跨膜压升高，动、静脉壶变硬，体外循环血液颜色呈深黑色，护士应首先排除管路是否打褶，致血流不畅压力增高，同时要高度警惕透析器及管路凝血的可能，立刻用生理盐水冲洗管路并通知医生。本组病例中只有1例患者，滤器纤维几乎全部凝血需要更换透析材料，由于治疗前护士与患者进行过沟通，告之无肝素透析有造成管路凝血损失血液的危险。所以该患者对治疗和处理表示理解，其他9例患者均为滤器纤维部分凝血，顺利完成透析。

3 讨论

3.1 提高透析治疗患者的依从性尿毒症维持性血液透析患者并发上消化道出血是可以防治的疾病。在工作中护士应加强健康宣教，特别是对于依从性差的患者，提高他们对透析相关知识的认知。在血液透析中，不管患者是否有出血倾向，尽量使用低分子肝素，不仅可以防止出血的危险性，还可预防体外循环凝血，大大减少近期及远期并发症的发生［10］。肝素长期使用可诱发血小板减少，增加出血风险［11］。平时饮食宜清淡、忌辛辣坚硬刺激性食物。其次患者应认识到透析充分对减少透析并发症，提高生活质量十分重要，每周透析治疗时间不低于10～12h。理解定期检测血常规、肝肾功能、出血时间（BT）、凝血酶原时间（PT）、活化全血凝固时间（APTT），各项生化指标的意义，是为制定个体化透析方案提供依据。

3.2 病情观察护士要全面掌握尿毒症维持性血透患者，并发上消化道出血的发生原因和护理要点。认真做好透析前的护理评估，及早发现有出血倾向的患者，指导患者在透析间期如出现头晕、乏力、呕血、黑便，及时就诊。透析过程中严密观察生命体征和病情变化，备好急救的药品和物品。

3.3 护患沟通对于采取无肝素血液透析的患者，与患者进行有效的护患沟通，将治疗目的、必要性、操作方法及存在风险一一告知对方，使患者理解并积极支持配合治疗，可以有效避免医疗纠纷的发生。在维护和尊重患者合法权益的同时，懂得运用法律维护护理人员自身的合法权益［12］。

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