超选择性肾动脉栓塞在经皮肾镜取石术后出血的应用时机研究＊

石 华，徐述雄，朱建国，李 凯，王元林，单 刚，杨秀书，陈卫红，罗光恒，顾福嘉，何 强，庞尊中，刘 军，孙兆林，夏术阶

（1.贵州省人民医院泌尿外科，贵阳 550002；2.上海交通大学附属上海市第一人民医院泌尿外科 200080；3.贵州省人民医院放射科，贵阳 550002）

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗上尿路结石的主要方法，具有微创、安全、有效等特点。肾脏出血是PCNL最常见的并发症之一，严重出血不仅增加患者的经济负担，甚至会危及患者生命［1］。如何处理PCNL严重出血，对泌尿外科医师而言，仍然是一个挑战。肾动脉栓塞治疗肾脏出血的报道最早见于1971年，随着介入放射学深入发展，导管技术广泛应用，超选择性肾动脉栓塞（super－selective renal artery embolization，SRAE）逐渐被运用于治疗PCNL肾脏出血［2］。该方法比保守治疗效果确切，较开放手术治疗创伤小，能最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能，已成为治疗PCNL肾脏严重出血的首选［3－4］。然而，对于何时选择行SRAE治疗，文献报道较少。2005年6月至2013年2月，贵州省人民医院泌尿外科对2165例上尿路结石患者的2384个肾脏行PCNL治疗，有16例患者的17个肾因术后严重出血行SRAE治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月至2013年2月，贵州省人民医院泌尿外科对2165例上尿路结石患者的2384个肾脏行PCNL治疗，有16例患者（0.74%）的17个肾（0.71%）因术后严重出血行肾动脉造影及SRAE治疗。男11例，女5例，年龄17～65岁，平均42.4岁。左肾结石5例，右肾结石8例，双肾结石3例。PCNL术中采用F16微通道的10例，F24标准通道的6例。14例患者肾功能正常，2例肾功能不全（其中1例为肾功能衰竭，血液透析前血肌酐浓度达3134μmol／L）。所有患者凝血功能均正常，合并不同程度的尿路感染，其中2侧肾穿刺引流为脓性。

1.2 PCNL方法 采用局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，膀胱镜下逆行插入输尿管导管至患肾。改俯卧位，B超引导下穿刺，建立16F或24F操作通道。置入8／9.8F输尿管镜或20.8F肾镜，采用钬激光、气压弹道或超声联合气压弹道碎石取石。对于肾功能衰竭或严重感染患者，则先行经皮肾穿刺造瘘术，待肾功能恢复或感染控制后再二期碎石取石。术毕顺行放置7F双J管于患侧输尿管，采用F14或F20塑胶引流管作肾造瘘管。

1.3 SRAE方法 采用Seldinger技术经右股动脉穿刺插管，使用非离子型造影剂造影，肾动脉主干和段分支造影剂推注速率分别是6mL／s和1mL／s，采用数字减影血管成像技术（DSA）采集动脉期、实质期和静脉期图像，明确出血部位。在导丝的引导下将Cobra管送至出血动脉的分支，置入微弹簧圈，必要时加放明胶海绵。再次造影，无造影剂外溢，确定出血的血管被完全栓塞后，拔去导管和导管鞘。穿刺部位压迫15 min后加压包扎送回病房。右下肢制动24h后松开包扎，解除制动。

2 结 果

2.1 PCNL术后严重出血患者行SRAE的时机 急性出血6例（37.5%），发生在PCNL术后早期，行肾动脉造影（renal artery angiography，RAA）／SRAE的时间在术后2～48h，平均18h，血色素较PCNL术前下降10～57g／L，平均31g／L。迟发性出血8例（50.0%），行RAA／SRAE的时间在术后4～12 d，平均8.2d，血色素较PCNL术前下降13～83g／L，平均34 g／L。缓慢持续性出血2例（12.5%），行RAA／SRAE的时间在术后20～30d，血色素较PCNL术前下降26～42g／L。所有患者行初次RAA／SRAE时血色素较PCNL术前平均下降32.9g／L，平均输血250mL；再次行RAA／SRAE时血色素较初次行RAA／SRAE时平均下降3.2g／L，未输血。

2.2 RAA的结果 本组16例严重出血患者（17个肾）的19人次RAA结果显示，8个肾中极支形成假性动脉瘤，7个肾下极支形成假性动脉瘤，2个肾中极支形成动静脉瘘并假性动脉瘤。

2.3 SRAE的治疗结果 本组16例患者中，1例在初次RAA时未发现出血部位，经保守治疗后出血无缓解，间隔3d后再次RAA时发现出血部位，行SRAE后出血停止。15例在初次RAA时发现出血部位，行SRAE后13例出血停止；1例SRAE后2d再次出血，再次行RAA，发现原出血部位的相邻部位出血，再次行SRAE后出血停止；1例行SRAE后5d再次出血，再次RAA未发现出血部位，经保守治疗后出血停止。15例患者无并发症，顺利康复出院，随访2个月至5年，无肾萎缩、肾功能不全病例；1例术后急性大出血患者由于失血过多、过快，虽行SRAE治疗成功，但未能挽救生命。

3 讨 论

虽然采取了很多措施预防和控制PCNL出血，但是PCNL出血仍难以避免［5］。大多数出血经保守治疗可以治愈，然而，对于严重的出血而言，仍需要手术治疗。理想的方法是既能止血，又微创，还能保留患者肾功能。研究表明，长期而言，接受SRAE后肾脏的功能和形态都会有改善；但SRAE在短期内会对肾脏造成一定损伤，且会增加患者的经济负担［4］。因此，何时采用SRAE是临床医生经常面临的问题。

林天旗等［6］认为，对于PCNL术后严重出血经保守治疗6h无效者，应立即行SRAE治疗。然而，临床工作中，有些PCNL术后严重出血保守治疗6h有效，但仍有再次大出血的可能。熊六林等［7］将PCNL术后严重出血大致归纳为以下3种类型：急促型、间歇型和缓慢持续型。对于急促型，尽可能早行SRAE；对于间歇型，若出现两次活动性出血，就应毫不犹豫行SRAE；而对于缓慢持续型出血，若出现血色素的缓慢下降，则宜行SRAE。在临床工作中，本研究将PCNL术后出血大致分为3种情况：急性、迟发性、缓慢持续性。急性出血常在术后48h内，血色素、血压下降明显或下降速度较快，严重者出现休克症状；严重的早期大出血原因多为肾段、肾叶间或弓状动脉损伤，对于这类损伤引起的出血，本研究发现应该争分夺秒行SRAE，而不需要等待保守治疗6h后。迟发性出血常在术后4～12d内，一次出血量常在200～600mL之内；迟发性出血多因为假性动脉瘤、动静脉瘘形成［8］，虽然该型患者严重出血的时间较晚，但是仍有出现血压下降甚至休克的可能性，因此，若出现两次活动性出血或明显血流动力学不稳定，也应行SRAE。缓慢持续性出血因血色素下降缓慢，血压稳定，常不能引起临床医生的重视。本研究发现，若出现血色素较术前明显下降时，也应及时行SRAE，与熊六林等［7］相同。

比较特殊的是，本组中有1例患者第1次RAA未发现出血部位。但是该患者仍反复出血，经保守治疗无缓解。间隔3d后再次RAA发现出血部位，行SRAE后出血停止。这例患者出现在本研究开展PCNL的早期，第1次RAA找不到出血部位的原因，考虑可能与早期行SRAE治疗PCNL出血时经验不足有关。实践证明，退出患侧肾造瘘管有助于寻找出血部位，因而行RAA时退出患侧肾造瘘管是必要的。对于首次RAA未发现出血部位但仍再次出血的患者，有灌注止血药物后治愈的文献报道［9］。因此本研究认为，对于首次RAA未发现出血部位的患者，假如患者在保守治疗期间出现持续两次以上活动性出血，仍应该再行SRAE。

大多数PCNL出血患者经一次SRAE就可以完全止血，然而，也有少数患者经 SRAE后再出血［2，7，9］。SRAE 后再出血多见于术后l周，漏栓出血部位、选用的微弹簧圈过小、血栓溶解再通及术后活动是引起术后再出血的常见原因［7，9－12］。本组中1例经SRAE后再出血，再次行RAA时发现原出血部位的相邻部位出血，考虑可能与术中漏栓有关。然而，本组中也有1例SRAE后再次行RAA时并未发现出血部位，经保守治疗后出血停止。因此，对于经SRAE后再出血，本研究结果认为，假如患者在保守治疗期间出现两次以上活动性出血，或者血色素缓慢下降，则再行SRAE，否则可能会出现“扑空”这一现象。

综上所述，本研究认为对PCNL术后严重出血应尽早行SRAE，而对初次RAA阴性和SRAE后再出血的患者则应酌情行SRAE。

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