早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染及预后的影响

邓清军，向志国，谢富连

（重庆市丰都县人民医院重症医学科 408200）

重型颅脑损伤是临床危重症，病死率高，肺部感染是其最常见的并发症，也是其后期死亡的主要原因。本文通过对57例行气管切开治疗的重型颅脑损伤患者的临床资料进行回顾性研究，旨在探讨早期气管切开对防治重型颅脑损伤患者继发肺部感染的作用及其预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月至2012年11月入住本院并行气管切开治疗的重型颅脑损伤患者57例，其中，男36例，女21例；年龄11～25岁，平均49.3岁；格拉斯哥评分（GCS）3～5分19例，6～8分38例。均经头颅CT检查诊断为颅内血肿、脑挫裂伤、脑室内出血、蛛网膜下腔出血及颅底骨折等。致伤原因有车祸伤、坠落伤、打击伤、砸伤等。受伤至入院时间0.5～4.0h，平均2.9h。

1.2 方法 分析研究组30例和对照组27例，两组患者在性别、年龄、GCS评分、致伤原因、颅脑损伤类型、手术方式及受伤至入院时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究组在伤后24h内行气管切开，对照组在伤后24h后行气管切开治疗。两组其余治疗方法均相同，统计分析两组患者肺部感染发生率、感染控制率、感染控制时间及病死率。

1.3 肺部感染诊断标准［1］（1）气道分泌物较之前明显增多且体温高于38℃；（2）白细胞多于15×109／L；（3）呼吸音增粗或有罗音；（4）支气管分泌物呈脓性。

1.4 肺部感染控制标准 （1）气道分泌物明显减少且体温低于38℃；（2）白细胞总数及分类正常；（3）呼吸音清晰。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件处理数据，数据以表示，组间比较用t检验。率的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组发生肺部感染12例（40.0%），死亡5例（16.7%），对照组发生肺部感染19例（70.4%），死亡12例（44.4%），研究组的肺部感染率、病死率明显低于对照组（P＜0.05）；研究组中有10例（83.3%）肺部感染得到控制，控制时间为6～10d，平均（7.3±2.8）d，对照组有9例（42.1%）肺部感染得到控制，控制时间为11～18d，平均（15.9±3.1）d，研究组肺部感染控制率明显高于对照组（P＜0.05），而控制的平均时间显著短于对照组（P＜0.01）。

3 讨 论

肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症之一，常发生于伤后2～10d，以伤后3～5d最多见。分析其原因主要是：重型颅脑损伤后患者意识障碍，生理性防御反射减弱或消失，胃肠道蠕动减弱，大量呕吐物或颅底骨折后的血性脑脊液反流入肺部；舌根后坠，咳嗽吞咽反射减弱或消失，气道内的分泌物积聚不易排出，致使细菌滋生繁衍而引起肺部感染；反复应用脱水剂，使痰液黏稠不易咳出而滞留于气道内；颅脑损伤患者易并发神经源性肺水肿。

王忠平［2］研究认为，重型颅脑损伤患者肺部感染发生率以及病死率与气管切开的时间密切相关，早期气管切开后患者肺部感染发生率以及病死率显著低于未早期切开者。耳思远等［3］对112例重型颅脑损伤患者进行气管切开治疗的研究结果显示，早期气管切开能够明显减少重型颅脑损伤并发肺部感染的发生，并能有效改善肺部感染情况。戴金权［4］报道，重型颅脑损伤患者并发肺部感染后，可引起严重低氧血症，增加脑水肿和继发性脑损害，甚至导致多脏器衰竭。由此可见，尽早气管切开在重型颅脑损伤救治中显得尤为重要。早期气管切开能够显著缩减无效腔，降低呼吸能力的耗损［5］；有利于呼吸道分泌物的排出，防止肺不张和减少肺部感染；防止口鼻血性液体和呕吐物反流入气管内；解除呼吸道梗阻，保持气道通畅，为进一步抢救成功创造条件。本研究中，研究组的肺部感染率、感染控制率、病死率明显优于对照组（P＜0.05），感染控制时间显著短于对照组（P＜0.01）。因此，作者认为在不耽误其他救治程序的同时，有下列情况的重型颅脑损伤患者宜早期气管切开：估计近期不能清醒者；有呼吸道梗阻而影响呼吸者；气道痰多、黏稠不易咳出者；合并严重颌面部或胸部创伤者；有呼吸肌麻痹者。

然而，由于气管切开可使气管、支气管黏膜损伤，切开后患者丧失了吸入气的湿化和过滤功能而引起痰液黏稠，所以，气管切开本身就容易导致肺部感染，但对于重型颅脑损伤的肺部感染高危患者，早期气管切开不仅可明显降低肺部感染率，而且其肺部感染常较轻，易控制，疗程短，不易出现严重缺氧而加重病情。当然，需要注意的是，气管切开术后的合理护理也非常重要，要求床头抬高30°～45°，防止胃内容物返流；翻身、拍背，保持气道通畅；定时雾化吸入，持续气道湿化；保持病房内空气流通以及适宜的温度、湿度；加强口腔护理及气管切口处换药；定时清洁、消毒气管切开导管内套管；尽早拔除气管切开导管，鼓励患者锻炼咳嗽反射；严格无菌操作，避免病区内的交叉感染。同时，重型颅脑损伤气管切开术后肺部感染以革兰阴性杆菌为主，耐药性高，临床上应根据痰培养药敏结果合理选用抗菌药物，以利于肺部感染的控制［6］。

综上所述，早期气管切开可有效减少重型颅脑损伤患者肺部感染的发生，提高肺部感染的控制率，缩短感染控制时间，降低病死率，是临床救治重型颅脑损伤的重要手段之一。

［1］高俊发，张秀英，郝秋彦，等.医院感染与感染微生态学［M］.吉林：吉林科学技术出版社，2007：32－33.

［2］王忠平.早期气管切开对重型颅脑损伤患者治疗效果与预后的影响［J］.检验医学与临床，2012，9（15）：1852－1853.

［3］耳思远，卓杰.早期气管切开对重型颅脑损伤并发肺部感染的防治作用［J］.医学综述，2013，19（2）：377－378.

［4］戴金权.早期气管切开对重型颅脑损伤患者肺部感染的影响［J］.浙江创伤外科，2010，15（4）：552－553.

［5］甘卫刚，唐嗣泉，严达忠，等.气管切开术在72例重型颅脑损伤患者治疗中的应用与疗效观察［J］.吉林医学，2013，34（9）：1705.

［6］许立民，孔磊，盘晓荣，等.气管切开患者肺部感染的病原菌分析及预防治疗［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（24）：5287－5290.