重症肌无力行胸腺切除的围手术期护理体会

胡勤荣

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院心胸外科，湖北 荆州434020）

重症肌无力（MG）是一种由神经肌肉接头处神经递质传递障碍所导致的一种自身免疫性疾病，严重时可发生肌无力危象（MGC）。该病死亡率较高，部分患者经口服抗胆碱能药物或激素治疗可获暂时性效果。有资料表明胸腺病变可能与MG存在一定关系［1］，胸腺切除是目前公认的治疗重症肌无力较为有效的方法之一。文献报道，手术行胸腺切除治疗重症肌无力总有效率可达60%～80%。胸腺切除术后大多数病人可获得良好的远期效果［2］，但许多MG病人难以耐受手术的打击，围手术期容易出现肌无力症状加重，甚至发生肌无力危象甚至死亡。我院2008至2011年期间对21例MG患者进行胸腺切除手术，无手术及住院期间死亡，取得满意效果。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组21例，男15例，女6例。年龄15～65岁，平均35.5岁。全身型8例，仅表现为眼肌型13例。伴有胸腺瘤10例，胸腺鳞状细胞癌1例。术后均保留气管插管回监护室给予呼吸机辅助呼吸，4例术后1周仍不能脱呼吸机者行气管切开术，发生肌无力危象5例。20例术后恢复良好，肌无力症状不同程度缓解出院，1例因长时间不能撤机家属放弃治疗出院。

1.2 方法

术前常规给予口服溴吡斯的明治疗，肌无力症状改善不明显者可加用激素，根据患者症状调整药物用量，肌无力症状明显改善后1周左右行手术治疗。本组病例中有15例采用在胸腔镜下行胸腺扩大切除术，6例采用全麻下胸骨正中切口开胸手术，切除范围均包括完整胸腺以及前纵隔所有脂肪组织［3］。1例患者胸腺肿瘤巨大，侵犯上腔静脉以及右上肺，术中行上腔静脉置换加右上肺叶楔形切除。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 健康教育 吸烟患者应戒烟2周以上，减少气道分泌物。向患者讲解术后深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导有效咳嗽和深呼吸的相关训练方法。

2.1.2 心理护理 MG好发于青壮年，一般病程较长，多数患者对手术存在恐惧、紧张情绪，可加重呼吸肌无力甚至诱发肌无力危象。护理人员应主动与患者交流，疏导不良情绪，向患者讲解手术的必要性、术后恢复过程和预后，关怀、鼓励患者以建立对手术治疗的信心，让患者以良好的心态接受手术。

2.1.3 术前用药 抗胆碱酯酶药的用量及方法是否合适，对术后病情恢复很重要［4］，用药过程中应严密注意，有无腹痛、腹泻、出汗、唾液分泌增加等药物不良反应。合并感染病人术前给予抗生素治疗，首选β－内酰胺类抗生素，禁忌使用氨基糖甙类抗生素。术前常规静脉应用同时雾化吸入沐舒坦，以促进排痰，改善呼吸状况。

2.1.4 术前准备 手术当天禁食但不禁药，本组患者术前常规留置胃管，以备术后当天用药以及便于肠内营养。

2.2 术后护理

2.2.1 一般监测 术后给予持续心电、无创血压、血氧饱和度监测，重症患者行桡动脉置管血压监测，密切观察患者生命体征、意识，以及皮肤的色泽、温度、湿度和四肢肌力的变化，同时注意伤口渗血及胸腔引流管引流量情况，观察有无出血。

2.2.2 机械通气的护理 本组患者术后均保留气管插管回监护室行呼吸机辅助呼吸。我院采用SI MV（同步间歇指令通气）模式，潮气量设定在8～12 ml／kg，频率12～20次／min，氧浓度40%～60%，吸呼比为1∶（1.5～2.0），每日根据动脉血气结果、患者皮肤的颜色、呼吸频率、呼吸动度等情况来调整呼吸机参数。脱离呼吸机时应逐渐降低呼吸机给氧浓度、支持频率，待病人肌力恢复，生命体征平稳，动脉血气结果正常后再撤除呼吸机。此时，应警惕肌无力危象的发生，呼吸机需暂备于床边，如病情出现反复时果断重新插管使用机械通气。本组患者中有2例病人撤机后因肌无力危象再次行气管插管机械通气。术后机械通气超过1周仍不能脱呼吸机者积极给予气管切开，利于保持呼吸道通畅以及肺部感染的控制，且患者耐受性相对较好。

2.2.3 呼吸道的管理 肺部感染是引起MG术后病情加重以及诱发MGC的重要因素，也是MG术后长期不能撤机的主要原因。预防和治疗MG术后肺部感染的关键在于保持气道通畅。因此，术后应及时有效吸痰，必要时纤维支气管镜吸痰。对需较长时间机械通气或频繁发生肌无力危象的患者，应及时采取气管切开术以便于更好的保持患者呼吸道通畅。这是提高围手术期重症患者救治成功率的关键。

2.2.4 病情的观察与处理 MG术后常好发肌无力危象和胆碱能危象，两者发生机制不同，处理方式不同，需注意鉴别。各种感染、精神创伤、用药不足或不规律均可能引起肌无力危象，应加大抗胆碱脂酶药物剂量，必要时给予气管插管呼吸机辅助呼吸。抗胆碱脂酶药物用量过多则可发生胆碱能危象，应减少抗胆碱酯酶药物。护理中应仔细观察病情，以便及时鉴别，正确处理。

2.2.5 术后营养支持 本组病人术前常规留置胃管，便于术后早期给药，同时肠道功能恢复后若不能撤呼吸机则给予肠内营养。相比静脉营养，肠内营养更符合生理特征，更经济且能减少二重感染发生率［5］。足够的营养摄入可提高机体抵抗力，提高机体对撤机训练的耐受力，利于早日撤机［6］。

3 讨 论

据统计75%的MG患者有胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%为胸腺瘤，因此行胸腺扩大切除术能有效治疗MG。MGC为MG术后常见且危险的并发症，抢救MGC的关键在于明确诊断，及时行气管插管或气管切开予以呼吸机辅助呼吸。保持呼吸道通畅，促进痰液排出等手段，可以有效地预防呼吸道并发症的发生，进而减少肌无力危象的出现。只要加强围手术期患者的心理护理，注意对病情的观察，加强呼吸道管理和辅助有效的药物治疗，绝大多数患者能安全度过围手术期从而获得良好的预后。

［1］史玉泉 .实用神经病学［M］.2版 .上海：上海科技出版社，1994：880－887.

［2］杨明山，潘铁成，徐金枝，等 .胸腺切除治疗重症肌无力围术期处理及疗效评价［J］.中华神经科杂志，1998，31（6）：354－356.

［3］陈志明，毛履琰，姚亚其，等 .胸腺瘤手术治疗的临床分析［J］.中华胸心血管外科杂志，1997，14（6）：362.

［4］刘燕晖，董宝俊，薛祥禄，等 .重症肌无力患者扩大胸腺切除术后的机械辅助通气［J］.首都医科大学学报，2001，22（2）：50.

［5］黎介寿 .肠内营养－－外科临床营养支持的首选途径［J］.中国实用外科杂志，2003，23（2）：67.

［6］脱淼，徐静，胡新林 .重症肌无力病人机械通气撤离时常见问题及护理干预［J］.齐鲁医学杂志，2005，20（2）：171－172.