后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤40例临床分析

朱 文，张先觉

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院泌尿外科，湖北 荆州434020）

随着腔镜技术的不断发展，传统的肾上腺开放手术已逐渐被腹腔镜手术所代替，腹腔镜已成为治疗肾上腺疾病的金标准。2005年9月至2011年6月，我科通过采用后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤40例取得良好的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组40例患者，男性16例，女性24例。年龄在45～60岁，平均53岁。均为单侧，左侧14例，右侧26例。肿瘤直径1～9c m。术前经B超、CT及MRI诊断为肾上腺占位性病变。其中以高血压为首发症状15例，腹部包块7例，体检发现10例。既往有腹部手术史13例，其中阑尾炎手术史5例，子宫手术史6例，肠道良性肿瘤手术史2例。

1.2 术前准备

术前充分评估患者手术耐受性及手术时机的选择，皮质醇增多患者予以补充皮质激素，醛固酮增多患者予以纠正水电解质的紊乱，嗜铬细胞瘤患者术前降压，扩容直至血压控制或接近正常范围内，心率不超过90次／min，红细胞比容＜45%。不能明确性质者可参照嗜铬细胞瘤进行术前准备。

1.3 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，患者取健侧向下侧卧位，首先于腋后线与12肋交界处下1c m处切开皮肤约2c m，血管钳钝性分开腰背筋膜，用手指钝性分离腹膜后间隙。放入自制气囊，充气250～500 ml，维持3～5 min，建立腹膜后间隙。手指引导下在腋中线髂嵴上2c m和腋前线肋缘下建立穿刺点，分别置入tr ocar。进入后腹膜间隙，先辨认腰大肌，以此为标记，向膈肌方向分离。在相当于肾上极处切开Gerota筋膜，适当游离肾脏的上极和外侧。不急于在肾脏上极的脂肪囊中寻找肾上腺，钝锐性结合将膈肌下面的脂肪和结缔组织向下游离，肾上腺组织常在肾脏内侧自然显露，钝锐性结合将肿瘤组织完整游离。遇到中央静脉等较粗大血管可上钛夹后再离断。术中避免直接钳夹肾上腺及肿瘤组织。取出标本，放置腹膜后引流管，关闭穿刺孔。

2 结 果

本组40例手术均取得成功，无术中及术后大出血、感染及腹腔脏器及大血管损伤。平均手术时间100（50～140）min，平均出血量40（25～70）ml，术后1～2左右进食，卧床1～3d，平均引流管留置时间2.5（2～3）d，平均住院时间6.5（5～9）d。术后平均随访时间24个月，患者术后临床症状及生命体征均恢复正常，肿瘤无1例复发。

3 讨 论

3.1 手术入路的选择

现在医学影像技术和腔镜技术的迅速发展使越来越多的患者避免了开放手术治疗带来的痛苦。自1992年Gagner［1］的首例腹腔镜肾上腺切除术的报道后，腹腔镜已成为治疗肾上腺疾病的金标准。目前腹腔镜手术路径主要有前路经腹腔、侧位经腹腔、侧位腹膜后、后位腹膜后、以及经胸腔膈肌路径，各路径均有其有缺点，具体路径的选择需要根据患者的病情特点及操作医师的腔镜熟练程度的掌握来决定。病变位置靠前，后面有重要结构阻挡者选择经腹入路，反之选择经腹膜后入路；病变体积较大，操作复杂，需要多套管手术者选择经腹入路。既往有腹部手术史患者，术后有尿外渗者多选择腹膜后入路，双侧兼顾的病变多选经腹入路［2］。经腹腔途径有比较大的操作空间，但对腹腔干扰较大，术中有损伤腹腔脏器的可能，术后肠道功能恢复慢，容易出现肠麻痹，特别是在恶性肾上腺肿瘤切除中可发生肿瘤的腹腔种植。经后腹腔位途径［3］容易分离，显露肾脏及肾上腺更加直接，腹腔脏器的干扰小，但腹膜后间隙空间容积小，缺乏熟悉的解剖学标志，笔者认为认清腰大肌和肾上极，在Gerotas'筋膜内的腹侧和背侧两个无血管平面分离，易于找到和显露肾上腺及肿瘤。本组40例患者均采用后腹腔位入路，效果满意。

3.2 手术适应证及禁忌证

后腹腔镜可广泛应用于有分泌功能的肾上腺良性肿瘤，如原发性醛固酮增多症、柯兴氏综合征、嗜铬细胞瘤等；无分泌功能的肾上腺良性肿瘤包括神经节细胞瘤、无功能腺瘤、髓质脂肪瘤、肾上腺囊肿。肿瘤的大小一般不超过6c m，随着腔镜技术不断发展及完善，以前被认为是腹腔镜肾上腺肿瘤切除的禁忌的巨大肾上腺肿瘤即肿瘤直径大于6c m的亦取得良好的手术效果，因巨大的肿瘤常与周围组织粘连明显，邻近周围器官及大血管，分离困难，若并发肾上腺血管的变异程度较大，分离肿瘤时容易造成较多的出血或损伤周围脏器组织。随着腹腔镜技术的成熟，肾上腺肿瘤的大小已不是影响腹腔镜手术的主要因素［4］，且有些学者比较在巨大肾上腺肿瘤切除术中腹腔镜和传统开放手术，前者无论在手术时间、术中出血、术中损伤周围脏器及术后恢复等方面的比较均具有明显优势。国内的张成静［5］、孟庆军等［6］均报道采用腹腔镜切除巨大肾上腺肿瘤并取得良好的效果。但对于巨大肾上腺良性肿瘤如直径大于12c m及肾上腺恶性肿瘤，由于操作过程中可导致肿瘤腹膜种植，局部复发风险较高，目前仍被认为是腹腔镜手术禁忌，应慎重对待。

3.3 手术并发症的处理

虽然后腹腔镜治疗肾上腺肿瘤具有诸多优点，但仍有其不足之处，其并发症主要有周围脏器及血管的损伤，以及腹膜后的感染及血肿、肠麻痹、切口血肿感染及皮下气肿。这要求术中术前充分评估肿瘤的大小、位置与周围组织的粘连程度及解剖关系，术中的轻柔操作、充分暴露肿瘤，尽量沿肿瘤包膜完整分离，快速妥善的止血，对于比较粗大的肾上腺血管或明显粘连者可结合Hemol ock夹及超声刀结合处理，彻底分离粘连及止血。对于有功能性的肿瘤，术中尽量避免对其骚扰，肿瘤被切除之后，用电凝进行止血，在必要的时候填压吸收止血纱，充分引流。术中保持后腹膜腔的压力，防止术后高碳酸血症及皮下气肿的出现，对于一些特殊类型的肾上腺肿瘤，应注意仔细监测患者生命体征，防止如低血容性休克和肾上腺危象的发生。

后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除具有手术时间短，出血少，创伤小，术后恢复快，并发症少等优点。随着手术器械的改进和操作技术的不断改善，特别是对巨大的肾上腺肿瘤及恶性肾上腺肿瘤腔镜技术的不断探索及发展，后腹腔镜技术有望成为治疗肾上腺肿瘤的首选方法。

［1］Gagner M，Lac mix A，Bolte E.laparoscopic adrenalecto my incushing's syndr o me and Pheochr o mocyo ma［J］.Nem Engi，1992，327（14）：1033.

［2］王钧，肖明朝 .后腹腔镜肾上腺切除术与开放肾上腺切除术的对比研究［J］.中国中医药咨询，2011，3（9）：68－70.

［3］黄朝友，赖飞，邓华 .后腹腔镜肾上腺切除术治疗偶发肾上腺肿瘤（附39例报告）［J］.医药前沿，2012，1（2）：128－129.

［4］Telem DA，Nguyen SQ，Chin EH，et al.Lapar oscopic resection of giant adrenal caver nous hemangio ma［J］.JSLS，2009，13：260－262.

［5］张成静，陈仁富，温儒民，等 .后腹腔镜手术治疗巨大肾上腺肿瘤［J］.实用医学杂志，2010，26（17）：3206－3207.

［6］孟庆军，崔林刚，李锐 .腹腔镜下巨大肾上腺肿瘤切除术7例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2010，25（4）：286－287.