联合鼻内镜手术治疗鼻内翻性乳头状瘤的疗效观察

杨明明

（武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉430060）

田兴德，强 笔 孟 玲

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 荆州434000）

华清泉

（武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 武汉，430060）

鼻内翻性乳头状瘤是一种较常见的真性上皮交界性肿瘤［1］，具有局部侵袭性强、易复发、易恶变的特点。以前采用鼻侧切开、面中掀翻进路等手术治疗该疾病，创面大，出血多，影响患者面貌。随着鼻内镜手术技术的发展，鼻内镜手术用于治疗鼻内翻性乳头状瘤，有着出血少，损伤小，恢复快等优点。但手术后容易复发仍是一个难题，复发率一般在10%～20%左右。我们于2010年9月至2012年6月对收治的16例患者采用鼻内镜手术联合平阳霉素局部注射治疗，疗效优于传统手术。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所选择的16例均经术后病理证实，其中男10例，女6例。年龄35～58岁，中位数41.4岁。病程6个月～3年。均为单侧发病，其中左侧9例，右侧7例。主要症状：单侧进行性鼻塞13例，头痛11例，有涕血史4例，嗅觉减退3例，所有患者术前行鼻内镜检查和鼻窦CT冠状位加轴位加矢状位检查，了解鼻腔及鼻窦内情况。根据Krouse临床分级［2］，Ⅰ级9例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，13例采用局部强化麻醉，3例全身麻醉，于控制性降压下手术，减少术中出血。Ⅰ～Ⅱ级13例行经鼻内镜肿瘤切除术＋局部平阳霉素注射，Ⅲ级2例行鼻内镜手术联合双鼻道进路或上颌窦根治术，Ⅳ级1例行鼻内镜手术联合鼻外侧进路。术中首先在0°鼻内镜下检查鼻腔，结合患者的鼻窦CT，大致确定肿瘤蒂部，先钳取部分病变组织送病理检查，再以筛窦钳从根部切除瘤子主体部分，以上海晶杰电动吸切器切除鼻腔内残留的肿瘤，瘤体蒂部骨膜下剥离，磨除的部分骨质，再于残余组织及周围行平阳霉素注射；源于蝶窦的患者行蝶窦开放；对中鼻道起源者，开放筛窦，并刮除窦内可疑黏膜，对上颌窦起源者，尽可能开大上颌窦口以利随访，2例累及上颌窦内下壁者，行双鼻道进路或上颌窦根治术，并用70°鼻内镜辅助切除肿瘤。1例侵入翼腭窝，行鼻侧切开，充分暴露肿瘤，予以彻底切除，并至少建立0.5c m以上的安全切缘。术后碘仿纱条填塞，3d后抽出鼻腔内藻酸钙，行鼻腔换药、冲洗，出院后定期行鼻内镜下复查，有复发迹象者在鼻内镜下再次行平阳霉素局部注射，手术后1、3、6个月各1次，6个月后根据术腔恢复情况每3～6个月复查鼻内镜，直至无复发。

1.3 结果

本组16例患者手术后，术前的症状都消失，术中、术后无严重并发症，术中术后病检为乳头状瘤。术后6个月内按鼻内镜常规换药，换药时以鼻内镜对术腔可疑的复发组织进行彻底清理，有复发迹象者在鼻内镜下再次行平阳霉素局部注射。随访6～18个月内未见复发。

2 讨 论

乳头状瘤按照发生部位、被覆上皮的性质和生长发展的形式可分为三型［3］：鳞状细胞乳头状瘤、外生性乳头状瘤、内翻性乳头状瘤，其病理特点为上皮内翻性生长于其下的基质中，多为单侧发病。传统的经典手术方法鼻侧切开术，存在术后易复发，创伤大、并发症多、面部遗留瘢痕等缺点。现在采用鼻内镜手术＋平阳霉素局部注射，优点有减少术后复发，不影响面容，视野清晰，术中彻底的切除肿瘤组织并于残留组织周围行平阳霉素注射，抑制肿瘤的多中心生长，最大限度的减少肿瘤复发，有利于保留鼻腔正常结构和黏膜功能的恢复；术后随访能早期发现可疑的病变组织，对术腔进行及时清理，再次注射平阳霉素［4］。通过手术观察，我们认为经鼻内镜手术＋平阳霉素局部注射治疗鼻内翻性乳头状瘤是安全的，能有效减少局部复发，提高患者术后生活质量，是对于分级较低的Ⅰ、Ⅱ期病例的首选治疗方法，对于Ⅲ、Ⅳ级病变者尚需联合双鼻道进路或改良的上颌窦进路手术，具体术式的选择需根据患者的病变范围、术前鼻腔鼻窦CT、术者的手术技巧和设备条件等综合决定［5］。

［1］韩德民，周兵 .鼻内窥镜外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：144.

［2］Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma［J］.Laryngoscope，2000，110（6）：965－968.

［3］黄选兆，汪吉宝 .实用耳鼻咽喉科学［M］.2版，北京：人民卫生出版社，2010：196.

［4］张晓静，赵玉林，苏红霞 .鼻内窥镜在鼻内翻性乳头状瘤治疗中的价值［J］.河南医学研究，2011，20（2）：207－208.

［5］张雯，耿光华，李建忠，等 .鼻内翻性乳头状瘤手术疗效观察［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2011，18（5）：257－259.