战创伤休克早期救治研究进展

刘良明

1 战创伤休克的早期救治时机与措施

休克，一个古老而仍具挑战性的课题，无论是战时还是平时，其发生率和死亡率都很高。一般战伤，休克的发生率为10% ～15%，未来高技术局部战争，休克的发生率可高达25% ～30%。据资料分析，常规战争中，阵亡者有40%是伤后立即死亡而不能救治的，25%于伤后5min内死亡，救治的希望也不大，剩余的35%有可能获救，其中15%死于伤后30min内，20%死于30min后。平时灾难和道路交通伤大部分伤员也是如此，80%的死亡均发生在6h以内［1-3］。由此可见，在战时加强早期救治，在平时灾害事故或交通事故伤加强院前急救非常重要。在此，介绍几个发达国家军队有关战时一线救治的做法和经验，以便借鉴。

美军对一线战伤救治非常重视，强调快速急救、稳定伤情及尽早后送。由于失血和休克是历史上伤员致死的主要原因，而且美军认为其中部分伤员经积极救治是可以挽救的，所以对失血和休克的早期救治非常重视。他们对战伤失血和休克推荐的复苏原则是:对出血控制的伤员，建立静脉通道，伤情稳定(桡动脉脉搏强)，可不予输液，需密切观察，同时提倡口服补液，对有休克表现的(桡动脉脉搏微弱或缺失)，可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg左右;对未控制出血性休克，给予小剂量补液，考虑到液体携带的问题，首次液体为7.5%氯化钠和6% 右旋糖苷(HSD)250ml(缓慢输注，至少10～15min)，如伤员无反应再给250ml，总量不超过500ml，其后根据情况可给一定的等渗溶液。复苏的标准是桡动脉脉搏可触及(收缩压约80 ～90mmHg)和恢复意识［3］。

英军对战伤休克的治疗原则是挽救生命、防止恶化、促进恢复。他们对出血可控制的伤员，如无休克表现，不输液;如有休克，则给予2L晶体液(乳酸林格氏液或Hartmann’s溶液)，并根据伤员反应慢速输液维持脉搏可触及。对出血未控制的伤员，如可立即后送，则在后送途中建立静脉通道，但不输液;如不能立即后送，则应建立静脉通道并慢速输液，维持桡动脉脉搏可触及，尽快进行手术治疗。

以色列军队因所有的战争都发生于其国境边缘，伤员受伤地离国内最先进的医疗中心最远不过100km，加上以军强大的军事力量和先进的空中救护直升机后送系统，所以其战伤及休克的救治与其它国家有不同之处。以军的医疗救治阶梯分级不明显，因为伤员一般可很快(平均50min左右)被送到国内的非军队医疗中心治疗，所以以军对战伤出血及休克的治疗进行了调整。即对已控制出血者，在后送途中输液;对出血未控制者不输液;如后送时间在1h内，保持呼吸正常后立即后送，在途中建立静脉通道;如后送时间超过1h时，在晶体液中加入胶体，在出血未控制的情况下，输液速度调整至以防止再出血为度。

2 战创伤休克早期的限制性液体复苏

严重战(创)伤/休克传统的复苏方法是主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极(正压)复苏(aggressive/normotensive resuscitation)或即刻复苏(immediate resuscitation)，但近年来随着休克病理生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战。提出了一些新的复苏方法包括限制性(低压性)液体复苏(limited/hypotensive fluid resuscitation)、延迟性液体复苏(delayed fluid resuscitation)和低温复苏(hypothermic resuscitation)的概念［4-7］。

2.1 允许性低压复苏(permissive hypotensive resuscitation) 休克后快速恢复血压的传统复苏概念主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlled hemorrhagic shock)模型。但临床，特别是战(创)伤失血休克大多为非控制性出血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，近年的研究表明，对于非控制出血休克病人在手术彻底止血前大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，导致血栓易位或引起伤口再次出血。现有的实验及临床研究结果表明对非控制性出血休克限制/允许性低压复苏效果优于积极/正压复苏。目前的研究结果推荐允许性低压复苏的目标复苏压力以收缩压控制在90mmHg，平均动脉压控制在50～60mmHg为宜，低压复苏时间不宜过长，最好不超过90min，若超过90min者，应考虑器官功能保护措施［8-10］。

2.2 延迟复苏(delayed resuscitation) 传统观点认为，创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。但现在的概念却是延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。若过早的使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。

2.3 低温复苏(hypothermic resuscitation) 低温复苏一直是一个有争议的课题，主张低温复苏有害的人认为创伤休克后本身就容易低温，再用低温复苏会影响代谢，影响凝血功能和心血管功能;主张低温复苏有益的人认为适宜的低温可通过降低机体代谢，起到一定的器官功能保护作用，以便为后期的救治赢得时间。目前越来越多的研究表明，对于创伤失血休克，实施低温复苏，一是在伤后到彻底手术前这段时间，时间要短(不是等到机体已经低体温了再去实施低温复苏)，二是要使用轻度低温，一般不要低于34℃。但多数实验报道低温复苏优于常温复苏，低温可降低组织细胞代谢率，降低对氧的需求，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性升高［8］。

美国Safer复苏中心和笔者实验室的研究表明，对出血未控制性休克，在休克时或复苏时通过表面冷却的方法达到轻度低温(34～35℃)，可提高动物的存活时间和72h存活率，降低组织损伤程度，提高低压复苏效果［8］。对于大出血致心脏停搏的伤员，美军还研究了“假死”治疗方法，即在心脏停搏后尽快(2～5 min)给予4℃液体，迅速使脑部温度降到10℃左右，1.5～2h后进行心肺复苏仍可使动物存活，且无神经系统的明显损伤。采用低温复苏的方法可使“黄金时间”延长2～3倍。值得指出的是，此处所说的治疗性、控制性的低温与发生在创伤病人的自发性、非控制性低温是不同的，前者对创伤病人的治疗是有益的，而后者是有害的。

2.4 损害控制复苏(damage control resuscitation)复苏这个概念在现代医学词典里表示给予生理性疼痛或者休克病人的一切治疗措施，包括手术和非手术治疗措施。对严重创伤患者，近年来除限制性液体复苏外，又提出了损害控制性复苏的概念［4］。损害控制性复苏是指在对非常严重的创伤患者的最初24～48h的治疗中，用非手术治疗策略来防止或者逆转包括血液丢失性贫血、凝血功能障碍、酸中毒以及低体温(自发性)等一系列减轻损害，提高复苏效果的措施。这些措施具体包括:允许性低压复苏的应用;集被动和主动加温方法于一体的预防和治疗低体温;用外源性缓冲液等措施纠正酸中毒;直接应用1:1解冻血浆和红细胞悬液;早期应用血小板;早期应用重组细胞因子Ⅶa等。

3 血管活性药物的早期使用

随着对休克病理生理研究的不断深入，目前已从整体、器官水平，深入到细胞、亚细胞及分子水平。由此休克的治疗，特别是抗休克的药物有了明显的发展，出现了许多新的抗休克药物如新型肾上腺素能激动剂、阿片受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、花生四烯酸代谢产物抑制剂、磷酸二脂酶抑制剂、休克细胞因子拮抗剂及内毒素拮抗剂等，为休克的治疗展示了广阔的前景。

3.1 缩血管药物 以往常用缩血管药物来提升患者的血压，用得较多的缩血管药物有去甲肾上腺素、间羟胺、麻黄碱等。大多数休克患者用药后血压有所增高，临床症状有所改善。但组织灌注明显减少，动脉血压的升高是以减少组织灌注为代价换来的，仅为权宜之计。在战时或灾害事故现场急救时只能用于血压急剧下降危及生命时，通过使用缩血管药物为赢得时间输血、输液。必须应用时，宜用小剂量、低浓度。应尽快采取确定性手术进行止血，然后输血、输液以恢复有效血容量。近年来有研究报道严重创伤非控制性出血休克在彻底手术以前用小剂量精氨酸血管加压素(AVP)来维持机体基本灌注压，为外科确定性治疗赢得时间的报道。其效果良好，但在创伤休克早期具体如何应用，尚需进一步研究［11-16］。

3.2 扩血管药物 使用血管扩张剂的目的是在充分输液、输血扩容的基础上，适当扩张毛细血管前括约肌，以使外周组织得到充分的灌流。常用的血管扩张药物有肾上腺素受体兴奋剂(异丙肾上腺素)、肾上腺素能、受体兴奋剂(多巴胺);肾上腺素能受体阻滞剂(苯苄胺、苄胺唑啉、妥拉苏林);莨菪类药(阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱)以及均衡性血管扩张剂(硝普钠)等。值得注意的是在使用血管扩张剂后腹腔脏器(包括肾脏)灌流压下降，灌流量减少;氧耗量下降但氧债增高，有可能加重酸中毒，因此使用扩血管药物时应及时监测各项指标如血气分析、心功能等，需要时应及时采取相应的措施。血管扩张药一般在彻底手术止血前不应用［12］。

4 创伤休克的临床分期与治疗原则

Lucas等把严重创伤休克分为3个阶段，根据各阶段的病理生理特点推荐采取不同的复苏原则与方案。这一分期与治疗原则适合于战创伤休克的早期治疗。

第一阶段为活动性出血期，从受伤到手术止血，约8h，此期的主要病理生理特点是急性失血/失液。治疗原则主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为2.5:1，血红蛋白和血细胞比容分别控制在10g/dl和30%。这一阶段不主张用全血及过多的胶体溶液复苏。不主张早期用全血及过多的胶体液是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利;另外，由于此期交感神经系统强烈兴奋，血糖水平不低，此期可不给葡萄糖液。

第二阶段为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3d，此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿，体重增加。此期的治疗原则是在心、肺功能耐受情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同样此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白，尿量控制在20～40ml/h。

值得注意的是此期由于大量血管内液体进入组织间，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。

第三阶段为血管再充盈期，此期机体功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。此期的治疗原则是减慢输液速度，减少输液量。同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。

5 恢复血管的低反应性

严重战创伤休克进入中后期后会出现血管的低反应性。血管低反应性是指在严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征(MODS)等临床重症时血管对血管活性物质反应性降低或不反应，它是这些临床重症最后出现难治性低血压直至死亡的重要原因。

有多种因素可诱发休克血管低反应性的发生。最初研究认为，酸中毒、能量代谢是引起休克血管低反应发生的主要原因，通过纠正酸中毒和补充能量对恢复休克血管低反应性有一定的作用但效果有限;随后研究发现一氧化氮(NO)、内皮素(ET)在诱发休克血管低反应性中起重要的作用，其中NO在休克血管低反应性的发生中研究较多，用NO和ET的抑制剂防治休克血管低反应性有一定的效果。

随着研究不断深入，近年来研究发现除了上述因素外，细胞因子、内源性阿片肽以及肾上腺髓质素等在休克血管低反应性的发生中也发挥重要作用，其中细胞因子类在诱发休克血管低反应性的发生中受到较多关注。目前认为休克血管低反应性的发生机制主要与血管平滑肌细胞的膜受体失敏，膜超极化和钙失敏有关［17-20］。膜受体失敏是指在高浓度的细胞因子、受体激动剂和内源性阿片肽、NO等刺激引起肾上腺素能受体数目减少，受体亲和力降低，导致受体失敏，从而引起血管低反应性的发生。膜超极化是指休克后由于ATP减少和一些炎性因子刺激，使血管平滑肌细胞BKCa通道和KATP通道过度开放，导致血管平滑肌细胞膜超极化，抑制电压依赖性钙通道，钙离子内流不足而致血管低反应性。钙失敏即肌肉收缩蛋白对钙的敏感性下降而导致的血管反应性下降［18-19］。

针对休克血管低反应性的诱发因素和发生机制，目前正在寻找其有效的防治措施。目前的实验室和临床研究发现小剂量的血管加压素(AVP，0.04～0.4U/kg)和一定剂量的去甲肾上腺素(50μg)合用可较好地改善创伤、失血性休克和脓毒性休克等临床重症的血管低反应性，通过改善血管的反应性，改善和稳定血流动力学指标，实现这些临床重症的早期复苏目标。另有研究发现NO合酶的抑制剂L-NAME，ET-1的拮抗剂 PD142893，阿片受体的特异性拮抗剂ICI174，864和Nor-BNI，KATP通道的抑制剂优降糖，以及蛋白酪氨酸酸激酶的抑制剂Genistein等，也有较好的抗休克血管低反应性的作用，但这些药物的效果目前仅为实验室研究，能否用于临床尚需进一步研究［20-23］。

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