手法复位外固定治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折预防肘内翻研究

2013-03-31廖家新王善付王建伟

长春中医药大学学报 2013年2期

关键词：南京中医药大学尺侧夹板

冯韬，廖家新，王善付，王建伟*

（1．南京中医药大学，江苏南京210046；2．南京中医药大学无锡附属医院南京中医药大学骨伤研究所，江苏无锡214001）

手法复位外固定治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折预防肘内翻研究

冯韬1，廖家新2，王善付2，王建伟2*

（1．南京中医药大学，江苏南京210046；2．南京中医药大学无锡附属医院南京中医药大学骨伤研究所，江苏无锡214001）

在儿童肱骨髁上骨折的治疗过程中必须充分重视预防肘内翻的发生，包括把握治疗时机，选择适合的治疗方案，达到良好复位，有效的外固定等。预防肘内翻，正确的复位非常重要，在外固定过程中自始至终克服容易出现肘内翻的不稳定因素则是关键所在。外固定分为小夹板固定、石膏托外固定、外固定支架和骨牵引等，其中石膏托外固定、小夹板固定是临床上较为常用的治疗方法。

肱骨髁上骨折；肘内翻；儿童；手法整复；外固定

肱骨髁上骨折指的是肱骨骨干与肱骨髁交接的地方发生的骨折，在此处，肱骨骨干与肱骨髁之间有30°～50°的前倾角，易发生骨折［1］。是儿童最常见的骨折之一，约占小儿全部肘关节损伤的60％，其中95％为伸直型［2］。肘内翻是肱骨髁上骨折最常见的并发症之一，其发生率在25％～33％，影响肘部的外观及功能，越来越受到临床重视，随之产生的治疗手段也越来越多样化。现将儿童伸直型肱骨髁上骨折并发肘内翻机制及手法复位外固定预防肘内翻的概况，综述如下。

1 肘内翻发生机理

1.1 骨骺生长不平衡宁世荣等［3］通过对96例肱骨髁上骨折的回顾性研究也支持“二次发生学说”的论断。但是Maylahn和Fahey质疑这种观点，他们对骨折半年至1年后的患儿用X线作检查，并与复位后的X线比较，证明在开始即已出现畸形，与骨骺生长速度无关［4］。

1.2 骨折远端尺侧倾斜萧劲夫［5］形象地描述了其病理模型：当骨折远端向尺侧偏移时，外侧骨膜断裂，骨折以近端内侧为支点，与完整的内侧骨膜共同形成“合页”样结构，骨折远端受重力下垂作用，在这个“合页”上产生内收活动，导致骨折远端尺倾，前臂重力对肘内翻形成的影响与体位也有着很密切的关系。吴银生等［6］通过60例儿童肱骨髁上伸直型骨折病例观察和分析，发现良好的复位后，骨折远端在固定期间仍有尺倾趋势，证实了骨折远端尺倾是造成肘内翻的重要原因。

1.3 骨折远端旋转张问广等［7］回顾性分析18例儿童肱骨髁上骨折的临床资料，并对尸体的上肢进行大体解剖，观察局部解剖结构以及骨折时骨折远端的受力变化，认为骨折远端在纵轴线上受前臂重力的剪力作用，使其向逆时针方向旋转，使提携角变小；在复位不良的病例中，骨折远端将受起于内髁的前臂屈肌群收缩力持续的作用，引起骨折远端发生旋转。如果旋转畸形得不到纠正，骨折复位就达不到对位对线的效果，携带角就得不到恢复，肘内翻也就可能发生。戴延涛［8］则认为旋转仅影响肘部外观，很少影响携带角。并非所有骨折远端旋转移位都会导致内倾，未出现骨折远端内倾而以旋转移位而愈合的肱骨髁上骨折，则造成肱骨旋转畸形如远端内旋，肘关节内旋，并带动前臂旋前，因而旋后度数减少，使前臂部分旋后功能受限，同时还出现携带角减少之假象。

1.4 尺侧骨皮质的挤压塌陷骨折端尺侧边缘的应力要比桡侧的应力高出许多，表明肱骨髁上部尺侧应力比较集中，加之骨折时暴力方向作用造成尺侧骨皮质受到挤压而致塌陷嵌插使骨折远端尺倾而致肘内翻。力学研究资料表明，肱骨所受的轴向外力偏向尺侧，当外载荷逐渐增加时，尺侧边缘的应力要普遍比桡侧边缘高出许多，表明肱骨髁上部尺侧应力集中，尺侧骨皮质易塌陷、碎裂并向尺侧倾斜成角。尺侧骨皮质塌陷越大，肘内翻发生的可能性越大［9］。

2 肘内翻的预防

2.1 手法整复

2.1.1 矫枉过正原则对于肱骨髁上尺偏型骨折，可以矫枉过正复位，加大携带角3°～5°。这样可以针对肘内翻发生机制在一定程度上预防骨折愈合期间的尺侧移位及尺偏的发生，同时解决尺侧皮质塌陷致骨折愈合迟缓而引起肘内翻［10］。

2.1.2 原路返回原则梁启明［11］遵循骨折“原路返回原则”在持续牵引下用对抗旋转纠正旋转移位。一般认为，转轴是不稳定因素，容易引起重新移位。外旋一定角度，两折端间的骨峰交错，增加了稳定性，有临床研究显示，肱骨髁上骨折的整复，在充分纠正尺偏移位的基础上，将远折端外旋一定角度（大约25°），肘内翻发生率下降。

2.1.3 桡侧嵌插尺侧分离原则纠正尺侧骨皮质塌陷，应遵循桡侧嵌插尺侧分离的原则［12］，无论是骨膜的外断内连还是内断外连，前臂都应旋前位固定。当前臂屈曲旋前位固定时，远端骨片外侧端向上移动，与近侧骨折面外侧部挤压嵌顿，从而补偿了外侧软组织“铰链”破坏的不足，有效地阻止了骨折断端的移动，能防止远侧骨折块的内侧倾旋，有效防止了肘内翻畸形等并发症的发生。

2.2 外固定治疗

2.2.1 石膏托外固定唐继兴［13］采用手法闭合复位石膏托外固定治疗均获得满意治疗效果。但单纯石膏托外固定难以维持良好的复位，由于肱骨髁上在解剖上情况比较特殊，骨质较薄，复位后骨折断端接触面小，骨折对合不稳定，肿胀消退后易向尺侧再移位，这就是复位后X线片显示尺偏移位已纠正，但在骨折愈合后仍可出现肘内翻的原因。故朱建非［14］建议在固定期间应及时更换因肿胀消退而松动的石膏托，尤其在最初的1～2周内。

2.2.2 夹板外固定目前，主要有1）外旋外翻位固定；2）旋前位固定［15－16］；3）屈肘90°固定［17］。

3 结语

笔者认为，引起肘内翻的机制并不是单一的，与诸多因素有关，各种肱骨远端骨折均可导致肘内翻的发生。骨折所致骨骺损伤导致骨骺发育迟缓、停滞或过度生长是肘内翻发生的可能为主要原因；远折端受重力作用尺倾，远折端尺偏移位未得到完全矫正是产生肘内翻的次要原因。根据儿童肘部损伤后导致肘部骨骺发育异常，外侧骨骺过度发育，内侧骨骺发育迟滞，内外侧骨骺生长不平衡为儿童肘内翻畸形主要原因，能否针对患儿个体情况制作外固定器械在骨折恢复期进行干预，通过机械支撑机制平衡内外侧骨骺生长，达到预防肘内翻的发生。今后，对于骨折恢复期起到良性干预作用的特殊外固定器械的研究，还需要进一步挖掘，以尽可能减少肘内翻的发生。

［1］王英，杨礼淑，郭焰．中医对儿童肱骨踝上骨折旋转移位的认识及临床分型［J］．中国骨伤，2011，17（9）：518．

［2］萧劲夫，张强，王寿．肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生机制及治疗概况［J］．中国中医骨伤科杂志，2001，9（2）：56－61．

［3］宁世荣，宁春磊．肱骨髁上骨折肘内翻畸形防治96例分析［J］．中国药物与临床，2010，10（10）：1158－1159．

［4］冯林，张锡庆．儿童肱骨髁上骨折的治疗［J］．中国矫形外科杂志，2006，14（4）：294－296．

［5］萧劲夫．岭南正骨精要［M］．广州：广东高等教育出版社，1996：91．

［6］吴银生，林乔龄，庄志强．小夹板固定治疗儿童肱骨髁上伸直型骨折60例［J］．福建中医学院学报，2007，17（3）：41－43．

［7］张问广，胡月光．肱骨髁上骨折并发肘内翻的临床与应用解剖研究［J］．临床小儿外科杂志，2008，7（3）：43－44．

［8］戴延涛．小儿肱骨髁上骨折的旋转与分型［J］．中国中医骨伤科杂志，1989，5（6）：9－12．

［9］邓志强．王英三维旋转复位法治疗儿童肱骨髁上骨折经验［J］．四川中医，2010，28（3）：6－7．

［10］陈跃山，孙秀华，王波．塑型铝板外固定预防小儿肱骨髁上骨折肘内翻［J］．辽宁中医药大学学报，2010，12（3）：143－144．

［11］梁启明．手法整复夹板固定治疗小儿伸直型肱骨髁上骨折预防肘内翻的研究［J］．中国现代医生，2010，48（24）：138、156．

［12］陆春，董桂甫，朱金荣．外侧小切口克氏针钢丝张力带固定治疗儿童重度肱骨髁上骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2007，22（10）：84．