老年糖尿病患者低血糖的原因与防治策略

张 丹 （常州市第七人民医院内分泌科，江苏 常州213011）

随着人们对健康意识的加强和健康体检的广泛普及，许多老年人被明确诊断为2型糖尿病，开始接受口服药物或胰岛素治疗以控制血糖，在此过程中低血糖的发生率并不低。现对我院2005年1月至2012年6月住院治疗的53例低血糖患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组53例患者均明确诊断为2型糖尿病，诊断标准符合1999年WHO的糖尿病诊断标准。低血糖的诊断标准以2010年版《中国2型糖尿病防治指南》为准，即接受药物治疗的糖尿病患者，血糖水平≤3.9mmol／L就属低血糖范畴［1］。其中男性13例，女性40例。年龄62～90岁。糖尿病病程为1周～40年。口服药物治疗者42例，皮下注射胰岛素者11例。发作时血糖浓度0.9～3.6mmol／L。

1.2 药物性原因

35例为口服降糖药引起，占66.04%，其中促泌剂类药物25例，促泌剂与双胍类联用10例；11例因皮下注射胰岛素引起，占20.75%；4例为患者自购药物所致，占7.55%；其余3例原因不明，占5.66%。

1.3 诱因

进食减少或延迟进食25例，腹泻、呕吐10例，药物过量12例，药物配伍使用不当3例，原因不明3例。

1.4 临床表现

以交感神经兴奋症状为主的患者仅占17例，主要表现为心悸、出汗、饥饿感等；以神经系统症状为主的患者高达36例，其中18例以昏迷就诊，14例表现为嗜睡、意识模糊，3例表现为失语、肢体无力，1例表现为烦躁不安、行为异常。

1.5 治疗与转归

所有患者一经确诊立即给予静脉推注50%葡萄糖20～40ml，以后根据临床症状及血糖监测结果持续静脉滴注5%～10%葡萄糖溶液直至患者意识转清、低血糖症状完全消除，其中仅有1例女性患者因昏迷时间长达9h才被送诊，延误了治疗时机而最终死亡，其余52例患者血糖均调整平稳而出院，部分患者暂时停用降糖药，其余患者经调整降糖药剂量后血糖控制良好。

2 讨 论

低血糖症是指血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol／L而导致脑细胞缺糖的临床综合征，可因多种病因所引起，其发病机制复杂，症状表现有较大的个体差异。它是临床常见的疾病之一，也是糖尿病治疗过程中经常出现的急性并发症之一，若处理不及时，可发生严重后果，甚至导致患者死亡［2］。这一概念主要针对的是非糖尿病患者而言，糖尿病低血糖是指糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低现象，可导致患者不适甚至生命危险，也是糖尿病达标的主要障碍［1］。Cryer等［3］推荐，接受药物治疗的糖尿病患者在血糖浓度≤3.9mmol／L时应注意有可能发生低血糖。这一数值接近吸收后血糖水平的低限，也接近激活生理性血糖反向调节机制的血糖阈值。

据有关文献报道［4］显示，老年药物性低血糖症其死亡率达10.0%，并有22.5%的患者遗留不同程度的脑损害。本组病例中1例患者因昏迷时间长达9h，造成了不可逆的脑损害，最终导致死亡。因此，在糖尿病的治疗过程中不能一味强调强化治疗控制血糖，如何避免低血糖事件的发生也是重点之一。

本组资料显示，老年糖尿病患者发生低血糖的常见原因是药源性，诱因以饮食因素为首，同时提示老年人发生低血糖时，典型的交感神经兴奋症状并不多见，大部分是以神经系统症状为主诉，容易被误诊为脑血管疾病。因此对于接诊意识障碍的患者时，不能忽视有存在低血糖的可能，急诊快速末梢血糖测定可以在第一时间明确诊断。

针对低血糖的一系列原因和诱因，可以采取相应的防治策略。①胰岛素或胰岛素促泌剂：应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量，老年患者的血糖控制目标需适当放宽，不应一味强调“达标”。②饮食不规律或进食过少：指导患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药剂量，甚至暂时停用，尽可能事前考虑到这种可能从而提前做好准备，家属应起到协助、监督的作用。③出现呕吐、腹泻、感染等情况时：加强自我监测意识，根据血糖水平相应减少或增加降糖药的剂量，最好经专科医师指导，同时注重空腹和餐后血糖的监测。④很多老年患者由于缺乏相关的专业知识，盲目相信偏方，加上报纸、网络的错误引导，常常不惜花费较多金钱去购买所谓的“特效药”，奢望可以根治糖尿病。对此，医务人员应耐心解释，正确引导，同时加强健康知识的普及、宣传，提高患者及其家属对疾病的正确认识。⑤反复发生低血糖：应根据病人的具体情况制定个体化降糖方案，必要时可适当调高血糖控制目标。⑥对于既往有过低血糖事件的老年人，应积极预防夜间低血糖、无症状低血糖的发生，血糖控制标准适当调高。

总之，老年人由于自身抵抗力下降，往往同时合并高血压病、心脏病或肝肾功能不全等多种疾病。在治疗糖尿病的过程中易于发生低血糖事件，而临床症状常常不典型，容易造成漏诊、误诊，反复发生低血糖又可降低患者的防御机制，故应及早发现、及时治疗，降低死亡率，否则将造成不可逆的损害。

［1］中华医学会糖尿病学分会 .中国2型糖尿病防治指南 ［M］.北京：北京大学医学出版社，2011：33.

［2］陆再英，钟南山 .内科学 ［M］.7版 .北京：人民卫生出版社，2008：794－798.

［3］Cryer PE，xelrod L，Grossman AB，et al.Evaluation and management of adult hypoglycemic oisorders：an endocrine society clinical practice guideline ［J］.J Clin Endocrinol Metab，2009，94 （3）：709－728.

［4］张海雄.120例老年2型糖尿病患者药物性低血糖的相关因素分析 ［J］.中国医师进修杂志，2007，30（7）：70－71.