应用扣眼穿刺法预防内瘘血管瘤样扩张的效果观察

罗招芬，陈慧仙，许秀君，沈华娟

（浙江省人民医院血液净化中心，浙江杭州310014）

自体动静脉内瘘因其血流量稳定、安全、使用时间长、并发症少等优点而成为维持性血液透析患者的第一选择［1］。选择正确合理的穿刺方法可延长内瘘寿命，是保证透析顺利进行的前提。一般主张采用绳梯法穿刺［2］，但在国内许多医院由于穿刺技术和血管条件的限制仍在使用区域法穿刺，而区域法穿刺引起内瘘血管瘤样扩张的概率极高［3］。本院自2007年1月以来采用扣眼法穿刺内瘘，有效预防和控制了内瘘血管瘤样扩张的发生，且透析时血流量充分，穿刺时成功率高，患者疼痛感轻微，提高了其对透析的依从性，现将观察结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料 方便性抽样选取2007年1月至2011年12月在本中心行维持性血液透析的患者60例为试验组，其中男性34例、女性26例，平均年龄（65.7±10.81）岁，透龄1～5年，采用扣眼法穿刺内瘘。对照组为本中心2006年1月至2010年12月维持性血液透析患者60例，其中男性37例、女性23例，年龄25～86岁，平均（65.7±10.81）岁，透龄1～ 5年，采用传统区域法穿刺内瘘。两组患者在年龄、性别、原发病、透析年限、透析频率等与试验组的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均为前臂自体动静脉内瘘，内瘘成熟4～6周开始使用，采用16号带侧孔可旋转不锈钢内瘘针，每次透析4h，血流量220～300ml。透析结束后先两指按压止血10～15 min，再用弹性绷带包扎4h。

1.2 穿刺方法

1.2.1 扣眼法 内瘘使用初期（前1～2月）安排专人穿刺，尽量做到每次穿刺在同一进针点、同一方向、同一角度，使之形成一完整的皮下隧道，约10次左右窦道初步形成。每次穿刺前先用消毒棉签轻轻擦去针眼表面的血痂，针头顺着隧道轻缓推入，若血痂不易擦去，可轻轻挑起痂皮下缘缓慢推入，不可盲目用力插入而损伤隧道壁，进针时以无阻力感为宜。

1.2.2 区域法 在局部一个小的区域内反复进行穿刺，每次为不同的进针点，针距在1cm之内。

1.2.3 判断标准 内瘘外观扩张明显，经超声多普勒检查证实，血管直径＞1.5cm［4］，即认为血管瘤样扩张形成。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行数据录入及统计学处理，行χ2检验、F检验，以P＜0.05或P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者内瘘血管瘤样扩张的发生率比较见表1。试验组60例中有5例患者在内瘘穿刺点前方部位血管呈粗条状扩张，但未发生穿刺局部血管呈圆瘤样扩张膨大。对照组中出现穿刺部位血管呈圆瘤状扩张49例，粗条状扩张6例。两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组患者内瘘血管瘤样扩张发生率的比较［n（%）］

2.2 两组患者不同透析年限内瘘血管瘤样扩张发生率的比较 见表2。患者内瘘血管瘤样扩张的发生率随着内瘘使用年限的延长而增加，且两组间差异有统计学意义（均P＜0.01）。试验组组内差异无统计学意义（P＞0.05），对照组组内差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者不同透析年限内瘘血管瘤样扩张发生率的比较［n（%）］

3 讨论

3.1 传统区域穿刺法并发内瘘血管瘤的概率极高传统区域法因在一个小区域内反复穿刺，血管壁弹力纤维断裂，局部很快出现“筛眼”状薄弱，透析时高流量血液通过穿刺损伤部位而导致逐渐膨出，容易形成明显的血管瘤样扩张甚至假性动脉瘤。既往报道［4］自体动静脉内瘘血管瘤发生率为2%左右，但目前国内文献报道［5］发生率均较高，1年发生率可达75%。本文区域穿刺60例患者中血管瘤总发生率达91.67%，且随着内瘘使用时间的延长而增加（P＜0.05），在3年以上透龄的患者中甚至高达100%，既影响美观，也存在着局部附壁血栓形成、破裂出血等风险。

3.2 扣眼穿刺法可有效预防维持性血液透析患者内瘘血管瘤样扩张的发生 扣眼法穿刺保持了局部血管弹力纤维的连续性，使局部血管在强大血流的冲击下仍能保持良好的支撑作用，从而较少引起血管瘤样扩张。本试验组60例中无一例形成圆瘤状假性动脉瘤，仅5例出现穿刺处前方血管呈均匀粗条状扩张，预防效果明显优于区域法穿刺（P＜0.01），且内瘘血流量充分，穿刺成功率高，疼痛感轻，提高了患者的透析依从性。虽然绳梯法穿刺也能很好地预防内瘘血管瘤样扩张的发生［5］，但一方面由于国人手臂偏短，可供选择的血管长度有限；另一方面近年来老年及糖尿病透析患者不断增加，这些患者自身血管条件一般较差，而中心静脉留置透析导管又存在较高的感染和血栓形成风险。因此，

进行扣眼法穿刺自体动静脉内瘘不失为一个较理想的选择，对延长内瘘寿命，保证透析质量具有重要意义。

3.3 临床面临的问题

3.3.1 扣眼法穿刺成功的关键是要保持穿刺窦道的完整性 要形成一个完整的穿刺窦道，这对穿刺者提出了很高的要求，特别在使用初期，须有穿刺技术熟练的护士专人穿刺，力争做到“三同”穿刺，否则扣眼法最终还是演变为区域法穿刺，这也是扣眼穿刺法尚未在国内透析中心广泛应用的原因之一。待穿刺窦道形成后建议使用钝头穿刺针，这能更好地避免损伤窦道壁的完整性。在具体实施中我们实行护士长、责任组长、责任护士三级管理，统筹安排，合理科学使用内瘘，不随意更换穿刺点及进针角度。

3.3.2 扣眼法穿刺内瘘针眼处渗血现象比较多见渗血现象尤其多见于老年人，皮肤过度松弛者或痂皮愈合慢者更为常见，这会导致患者对扣眼穿刺的依从性差，常常要求更换穿刺点而最终转向区域穿刺。故在透析中应及时观察渗血情况，适当给予棉球压迫穿刺处即可止血；同时，应向患者做好解释工作，消除其顾虑，使其能积极配合扣眼穿刺。渗血明显者也可另选一合理部位再作一扣眼穿刺点，距原穿刺点最好2cm以上或另一血管，两点轮换穿刺，使破损处表皮有足够时间愈合，这可较有效地预防针眼渗血。此外，采用钝针穿刺也能较好地避免针眼处渗血。

3.4 本研究存在的不足 本研究观察例数偏少，在以后的研究中可采用更大样本数，同时观察更长时间，以进一步了解内瘘血管瘤样扩张发生的原因及其与透析年限之间的相关性。

［1］叶朝阳，戴兵.更新版血液透析血管通路临床实践指南解读［J］.中国血液净化，2009，8（8）：332.

［2］叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践［M］.上海：上海医科大学出版社，2001：133－136，295－296，331－334.

［3］于青，张郁苒，池琦，等.维持性血液透析患者动静脉内瘘血管瘤样扩张的原因探讨及预防［J］.中国血液净化，2009，8（6）：301－304.

［4］王质刚.血液净化学［M］.北京：北京科学技术出版社，1992：64－70.

［5］吴慧君，童亚丽，林毕群，等.血液透析患者动静脉内瘘两种穿刺方法的效果［J］.解放军护理杂志，2011，28（1B）：47－48.