自闭儿童：治疗还是教育

冯嘉慧，刘良华

（1．华南师范大学 心理学院，广东 广州 510631；2．华东师范大学 课程与教学研究所，上海 200062）

1943年，美国精神科医生L．Kanner第一次对自闭症进行描述，并为之命名。半个多世纪以来，人们仍然无法确定自闭症的真正原因。有人认为自闭症由生物因素引起，有人认为是父母教养方式不当。

自闭症也称孤独症，一般被视为“发育障碍”，主要包括语言发展障碍、社会交往障碍、兴趣范围狭窄等。一般自闭症倾向是在婴儿期或幼儿早期出现，通常在三岁前，就能明显地观察到自闭症儿童具有的行为特点，比如，较少或不会与人有目光或身体接触，语言发育缓慢，说话含糊不清，对抽象词语难以理解，难以用手势、表情和姿势等表达自己的思想；难以融入社会生活，通常一个人沉默不语或自娱自乐；行为呆板，常出现刻板动作，兴趣范围狭窄、单一。这些症状成为美国精神病协会编写的 《精神疾患的分类与诊断》和国际疾病分类的自闭症儿童诊断标准的基础。为了帮助自闭症儿童发展生活自理能力，更好地融入社会，一些医生、教师或心理学研究者尝试了各种方法。这些方法总体上显示为两种类型：一是“治疗”模式；二是“教育”模式。

一、自闭儿童的“治疗”模式

治疗模式主要包括ABA应用行为分析、感觉统合训练和游戏治疗、精神统合疗法。这些方法彼此分享了一些共同的“治疗”元素，但依然有一定的独立性。

（一）行为分析法

行为分析也称为“应用行为分析法”（Applied behavior analysis），是指人们在尝试理解自闭行为的基础上，对自闭儿童的行为进行干预。其理论基础是经典行为主义学习理论和程序教学方法。按照行为分析的观点，自闭症儿童的行为失调和缺陷，可以通过精心的指导训练，运用消退、强化等方法来改善，并塑造正性行为。它强调把语言训练放在首位，运用功能分析法（即对行为功能进行分析从而为干预提供依据），根据个体的特点和需要，采用“ABC”模式消除问题行为或塑造社会适应性行为。“ABC”模式总体上呈现为三个步骤：前提（指问题行为发生的情境，问题行为的刺激物）——行为（需要干预的问题行为）——结果（问题行为发生后的情境，对问题行为有强化作用）。

该治疗方法采用离散式教学，强调把对自闭症儿童的行为训练项目分解为若干单元和步骤，要求每个步骤都是基础的、简单的，以便自闭症儿童能作出正确的反应，并对儿童的行为给予负性或正性强化，以减少问题行为和增加正性行为的出现。有关研究结果表明，自闭症儿童经过行为分析的治疗之后，智商和适应性行为有所提高，语言能力可以达到同龄人水平，人际关系和个人能力的改善效果显著。［1］但有学者认为，该方法过于强调目标分散，对自闭症儿童整体的发展不利。［2］另外的研究者则认为该方法剥夺了自闭症儿童的主体性，不利于他们的社会化。［3］

（二）感觉统合训练

感觉统合训练的依据是“感觉统合理论”。该理论认为，自闭症儿童所表现出来的语言和交往障碍等主要由于他们的感官系统、神经系统出现异常，感觉处理有障碍，导致感觉统合失调。因此，通过感觉统合训练，对自闭症儿童进行感官刺激，从而刺激大脑功能，打开通往神经系统部分的通路，使儿童能统合各种感觉，促进脑神经生理发展，并做出适应性反应。

对自闭症儿童进行感觉统合的训练，强调给儿童提供他们喜欢或较能接受的刺激，以提高儿童的参与活动动机，而刺激要涉及多方面的内容，如视觉、触觉、听觉、嗅觉、动觉等。有研究表明，感觉统合训练在改善自闭症儿童语言、社交、感知觉和行为都具有令人满意的疗效。［4］但也有学者提出，皮肤接触在自闭症儿童发展初期会起到重要作用，而到了后期的发展时期，仅采用皮肤接触疗法是明显不够的。而且，感觉统合训练的焦点仅放在自闭症儿童的感觉输入上，没有提供全面的治疗方式，治疗效果有限。［5］在对感觉统合治疗模式的批判性研究的基础上，日本学者荫山英顺提出了“精神统合疗法”。

（三）精神统合疗法以及相关的游戏治疗、音乐治疗

荫山英顺于20世纪80年代创立精神统合疗法，以“帮助自闭症儿童能在集体中接受教育”。［6］该疗法的雏形是游戏治疗，再加上新型的教育理念，不仅运用游戏的方式对自闭症儿童进行治疗，还针对自闭症儿童发展的各个时期的特点，制定不同的符合儿童特点的治疗计划，并且，它注重治疗关系的建立，尊重儿童并注重情感交流，强调让自闭症儿童获得积极的情感体验，习得人与人之间的交流技能。

游戏疗法是一种基于心因论的治疗方式。有学者提出了游戏对自闭儿童的治疗的三个功能：一个是身体放松，儿童在游戏中自然地获得肌肉协调与动作练习，使肌肉松弛达到纾解压力的目的。二是缓解心理冲突，自闭儿童在游戏中逐步了解现实世界，缓解儿童的幻想与现实世界的冲突。三是促进自闭儿童的社会性发展，让自闭儿童在游戏中与他人互动、合作或竞争，由此习得一些人际交往的技巧。［7］对自闭症儿童实施游戏治疗的过程中，要求治疗者设置一个自由、安全的环境，陪伴儿童利用游戏材料，或让自闭症儿童与其他人在治疗情景中进行游戏。治疗方式可以是一对一的个别治疗，也可以是两人以上的团体疗法；可以是限定游戏材料的限制式游戏疗法，如积木游戏、粘土游戏等，也可以是自由式游戏疗法，如过家家、捉迷藏等。儿童进行游戏，特别是象征性游戏的前提，是他们对生活中的事物、人物之间的关系有一定了解，而且需要治疗师与儿童之间建立良好的关系，并对每个儿童的个性化特点有很好的把握，否则，游戏治疗则无从顺利进行。

与精神统合相关的治疗方法除了游戏之外，还有音乐疗法。音乐治疗的干预主要有聆听法、再造法、即兴法、创作法、暗示放松疗法和可视音乐治疗等。各种干预方法有不同的侧重点，如聆听法注重让儿童聆听经过特殊处理的音乐，从而刺激大脑皮层，校正听觉系统对声音处理的障碍；再造法强调让儿童能积极学习音乐和表演音乐，引起他们的积极联想和情感体验；即兴法则是一种通过自由的音乐活动让儿童表达即时情绪和情感的方法。虽然侧重点不一致，但实施步骤是相似的。首先音乐治疗师会让自闭症儿童与音乐直接接触，让音乐触及儿童情绪情感的防御机制。当儿童与音乐建立一定的关系后，治疗师会注重儿童与音乐相关的人的沟通体验。最后，逐渐让儿童在音乐中找到自信，从音乐中自由表达自己情绪和行为，治疗师就会对积极行为进行强化，并泛化到日常生活中，从而提高自闭症儿童的表达能力和社会交往能力。［8］

除了以上方法之外，类似的针对自闭儿童的“治疗”方法还有丹佛健康中心计划、分离式学习体验、关键反应治疗、社交故事法、图书交换沟通系统法、中医针灸疗法等等。这些“治疗”模式都以提高自闭症儿童认知、语言、社交技能为目的，以使他们的基本能力达到正常人水平，从而更好地融入社会。

二、结构化教育：对治疗模式的超越

20世纪70年代，美国北卡罗来纳医学院E．schopler等人创立了“自闭症及相关交际障碍儿童的治疗和教育方案”（Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children，TEACCH）。当时，TEACCH项目是北卡罗来纳大学的一个公共卫生项目，“是一个以社区为基础，旨在改进孤独症和社交障碍儿童与家庭、亲人、社会相互理解，相互交流，相互沟通的项目”。［9］经 过 40 年 的 发 展、应 用 和 研 究，TEACCH已经成为比较成熟而影响较大的自闭症儿童教育方式，被称为“结构化教育”。

结构化教育强调充分发挥自闭症儿童的长处，以及自闭症儿童对教育和训练内容的理解和服从。把“结构化”的概念融入自闭症儿童的教育中，就是要让自闭症儿童的教育以一定的有序的形式来展开，了解每个自闭症儿童的独自的特点，采用个别化教育方案，目的是充分发挥儿童的长项，而弥补和避开其短处。这样，每个自闭症儿童特有的“天赋”才能得以展现，并在展现天赋的过程中更好地融入社会，为自己谋求生存能力，为社会作出贡献。

结构化教育第二个特色，是利用自闭症儿童程式化特点和视觉优势，在教育过程中采用系统教学法和视觉策略。系统教学法，即根据儿童的学习目标和能力，对学习环境、时间、教材、教具等进行系统性和组织性的安排，如明确划分各种活动区域，并设置各活动区的明确界限，使儿童明确每个区域的功能。在时间安排上，帮助儿童设计作息时间表，预先安排一天或一周的事务，让他们看到结构化的时间表，就知道每个时间该做什么。而活动区域、时间表等设置方法可以充分利用自闭症儿童的视觉，有时利用视觉提示，如图片、视觉卡片等，帮助儿童更容易接受和理解，将常人已经自动化的生活方式、社会互动与沟通规范交给自闭症儿童，促进其生活自理和社会交往能力。

结构化教育的第三个特点，是强调专业的教育者与家庭、社区充分合作、分工，以全方位地使自闭症儿童得到良好的教育。首先，治疗师会将自闭症儿童的父母作为教育的合作者，参考他们对孩子的理解、看法，对父母进行咨询、培训，让父母也变为教育者，在家庭环境下，对自闭症儿童进行结构化教育训练。通过让父母积极参与到自闭症儿童的教育中，明显增强了结构化教育的疗效，如Ozonoff和Cathcart对22名自闭症儿童进行疗效评估，他们通过对儿童的父母亲进行结构化教育培训，让其在家庭环境下对患儿进行结构化教育训练，其结果显示治疗组效果比非治疗组效果显著。［10］我国学者邹小兵、邓红珠等也报告了以家庭为基地的短期结构化教育治疗对儿童自闭症在言语、社交、感知觉、适应性行为方面的效果。［11］

结构化教育有别于一般的“治疗”模式的教育，充分强调自闭症儿童的个性化教育，发挥他们的天赋，尊重和根据自闭症儿童自身的特征，采用系统和视觉性的教育方式，注重整合家庭资源，从而使他们在习得基本社交技能和生活自理能力的基础上，充分发挥他们特有的技能。

三、走向“敬畏”

“自闭症及相关交际障碍儿童的治疗和教育方案”（TEACCH）以及相关的结构化教育模式显示了一种新的迹象。以往人们通常从“治疗”的角度推进自闭症儿童的社会化，普遍认为自闭症本身是一种身体缺陷和疾病。结构化教育模式是对治疗模式的批判和调整。

不过，无论是治疗模式和结构化教育模式，其共同的思路依然是将自闭儿童视为有待改善的“问题儿童”甚至是“有病儿童”。未来的自闭儿童的教育尚需要考虑新的方向：自闭儿童需要被视为具有独特的人格特质的儿童，他们只是平凡人之中的一个少数的特殊群体。为自闭症儿童提供教育，不等于治疗、治病，因为自闭症本身也许并非某种“疾病”。自闭症儿童只是在认知、能力上有别于大部分人，甚至，他们具有比常人更大的发展潜能。甚至有学者认为，没有必要让自闭症者学习良好社交技巧，没有必要让自闭症者努力读书，也没有必要让他们接受治疗，变成正常人，并获得大学学位来补救自己的缺陷。只要自闭症人士不伤害他人，能够独立谋生就行了。自闭儿童并不一定要成为非自闭症者，他们也并不一定要过世俗的“社交”生活。他们需要的是人们包容他们的社交障碍，减少他们的社交压力，尊重他们特有的生活方式，培养他们的长处，使他们的长处成为谋生的技能。［12］

也就是说，即便为自闭儿童提供教育，即便推动自闭儿童社会化，他们需要的首先也并非改变或改善，他们首先需要的是被理解和被敬畏。他们的独特之处尚待发现，他们的特长尚待发挥。他们的独特与特长一旦被发觉和维护，他们同样能够利用自己的技能和特长展开独特的生活，实现自己的生命价值。

更重要的是，轻度的“自闭”不仅不是某种疾病，相反，它是人类的美好生活的基本需要。在以“躁动不安”、“心浮气躁”为特征的现代社会中，适度的“自闭”即便不是拯救现代性的唯一出路，至少也是一个悬隔杂念、维护宁静的重要方案。如果说人的最宝贵的元素是纯粹的“赤子之心”，那么，为了保护人的“赤子之心”，为了重新恢复人的直觉和相关的智慧，教育需要使受教育者学会与喧闹的世界保持适度的距离，用括弧将世俗的世界悬隔，以宁静的修炼生长新的智慧。真正的智慧诞生于类似“自闭”状态的宁静之中，智慧诞生于空灵的直觉、直观和顿悟，而并不来自循序渐进的积累，更不来自于热火朝天、斤斤计较的“交际”。［13］

［1］刘惠军，李亚莉．应用行为分析在自闭症儿童康复训练中的应用［J］．中国特殊教育，2007，（3）：33－37．

［2］王健，余强．“自闭症”儿童及其教育治疗研究［J］．河西学院学报，2008，24（4）：98－100．

［3］徐大真，侯佳，孔存慧．自闭症治疗理论与方法研究综述［J］．国际精神病学杂志，2009，36（2）：115－119．

［4］王纯．自闭症儿童的感觉统合训练疗法研究［J］．中国健康心理学杂志，2006，14（05）：511－514．

［5］荫山英顺．自闭症儿童的精神统合疗法［J］．华东师范大学学报，1994，（1）：81－94．

［6］荫山英顺．自闭症儿童的精神统合疗法［J］．华东师范大学学报，1994，（1）：81－94．

［7］梁慧琳．儿童自闭症的游戏治疗［J］．忻州师范学院学报，2009，25（1）：96－98．

［8］刘振寰，张丽红，尹鲜桃，李志林，冯淑琴．音乐疗法治疗自闭症儿童的临床研究［J］．中医儿科杂志，2011，（6）：17－19．

［9］孙晓勉，王懿，李萍．孤独症和社交障碍儿童的行为训练——结构化教育（TEACCH）［J］．国外医学妇幼保健分册，2001，（3）：141－143．

［10］Ozonoff S，Cathcart K．Effectiveness of a home program intervention for young children with autism［J］．Autism DevDisord，1998，28（1）：25－32．

［11］邹小兵，邓红珠．以家庭为基地的短期结构化教育治疗儿童孤独症的疗效［J］．中国儿童保健杂志，2005，13（5）：98－100．

［12］陈 毅 雄．超 越 疗 愈 自 闭 症［OL］．http：／／iautistic．com／chinese／cure－autism－question－able．php．

［13］刘良华．教育现象学的观念［J］．教育研究，2011，（5）．