无痛胃镜检查中应用依托咪酯及戊乙奎醚的临床观察

程 翔，程亮亮，余淑珍(中南大学湘雅医学院附属海口医院麻醉与疼痛医学科，海口 57008;山西省人民医院麻醉科;通讯作者，E-mail:ysz004@6.com)

随着人们经济和文化水平的提高及舒适化医疗的推进，无痛胃镜检查在全国各地得以广泛开展。目前最经典的方案还是芬太尼、丙泊酚组合，其他麻醉方案应用的利弊存在较多争议［1-3］。随着这种经典麻醉方案的广泛应用，相应的并发症也逐渐暴露出来，如血流动力学的剧烈波动、呼吸抑制等。作者在此类麻醉实践中复合小剂量依托咪酯可减少丙泊酚的用量，从而减少上述并发症的发生;同时为避免检查中口咽分泌物增多对气道的威胁，曾加用戊乙奎醚，以求达到抑制腺体分泌的作用，一度取得了非常满意的效果。但随着病例数的增加，又暴露出一些新问题，如复视、谵妄等。究竟是依托咪酯和戊乙奎醚的单一效应还是药物的复合作用，为此本文比较三种方案，探索一种对生命体征干扰小、并发症发生率低的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012-06～2012-09入中南大学湘雅医学院附属海口医院行无痛胃镜检查的患者98例，ASAⅠ-Ⅱ级，无药物依赖、吸烟酗酒史及发热，按检查顺序编号，利用随机数字表将患者完全随机分为三组:A组(戊乙奎醚组)，36例;B组(依托咪酯)，30例;C组(对照组)，32例。所有入选患者年龄25-65岁，体重40-65 kg，身高151-172 cm，麻醉时间5.2-10.5 min，检查时间3.5-9.6 min。

1.2 研究方法

患者入室后常规生命体征监测，吸氧，备好急救药品、呼吸囊、喉镜等气管插管用物及除颤仪。均采用保留自主呼吸静脉麻醉，术毕不用拮抗药物，在安静状态下等待患者自然苏醒。A组(戊乙奎醚组):诱导用药为戊乙奎醚0.01 mg/kg、昂丹司琼0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg 、丙泊酚1 mg/kg，序贯静脉注射;维持用药:交替间断给予丙泊酚、依托咪酯，首次追加于意识消失后5 min，静脉给丙泊酚0.5 mg/kg(预计操作能于7 min内完成的则不予追加)，后期追加分别于前次追加后5 min，5 min，7 min交替给予依托咪酯0.1 mg/kg或丙泊酚0.5 mg/kg(追加给药后预计操作能于7 min内完成的则不予下次追加)。B组(依托咪酯组):诱导用药为昂丹司琼0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，序贯静脉注射;维持用药同A组。C组(对照组):诱导用药为昂丹司琼0.1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，序贯静脉注射;维持用药:间断给予丙泊酚，首次追加于意识消失后2 min，静脉给丙泊酚0.5 mg/kg(预计操作能于5 min内完成的则不予追加)，后期追加分别于前次追加后3 min，5 min，5 min给予丙泊酚0.5 mg/kg(追加给药后预计操作能于5 min内完成的则不予下次追加)。

1.3 观察指标

比较三组的诱导时间、苏醒时间、呼吸抑制发生率、血流动力学指标(意识消失时、胃镜插入后即刻、胃镜拔出后即刻的血压、心率)及术后并发症的发生率。

诱导时间:从给麻醉药到患者意识消失的时间;麻醉时间:从首次给麻醉药到患者苏醒的时间;苏醒时间:从最后一次给药到患者清醒的时间;检查时间:从胃镜插入到完全拔除的时间。

1.4 统计学分析

2 结果

三组病人的年龄、身高、体重、麻醉时间、检查时间均无显著差异(P＞0.05，见表1)。三组的诱导时间差异无统计学意义，A、B组呼吸抑制发生率明显低于C组(P＜0.05)，苏醒时间明显长于C组(P＜0.05)，A组术后并发症的发生率明显高于B、C组(P＜0.05，见表2)。且复视多见于青年人，谵妄多见于老年人。A、B组麻醉后各时点的血压、心率稍降低，但与麻醉前相比差异无统计学意义(P＞0.05)。C组麻醉后各时点的血压、心率明显低于麻醉前及同时点A、B组水平(P＜0.05，见表3)。

表1 三组一般情况的比较Table 1 Comparison of general situation among three groups

3 讨论

在全身麻醉的实施过程中，既要让患者无意识、无疼痛，又要保证患者安全、诱导苏醒迅速、生命体征平稳及术后并发症少，这一直是麻醉医生追求的临床目标［4，5］。无痛胃镜检查给患者带来舒适的同时，却给麻醉医生带来了巨大的压力和挑战。丙泊酚、芬太尼组合仍然是这个舞台的主角，因其理想的镇静、镇痛效果，诱导苏醒迅速及病人麻醉过程中的舒适感，容易让麻醉医生忽视术中潜在的危机。随着无痛检查量的增加以及患者年龄、并存疾病的放宽，这些危机便得以充分暴露，如血压骤降、呼吸抑制、误吸、气道痉挛，稍有不慎，便有可能造成不堪设想的后果，故而改进或寻找一种更佳的麻醉方案显得十分必要。

表2 三组诱导、苏醒时间及并发症发生率的比较Table 2 Comparison of induction time，recovery time and incidences of postoperative complications among three groups

表3 三组血流动力学指标的比较Table 3 Comparison of haemodynamic indicators among three groups

近年来，依托咪酯在临床中广泛应用，逐渐从诱导用药向维持用药延伸，且被用于各个年龄层和伴发的诸多疾病，可能与其对血流动力学影响小、呼吸抑制较少有关。本研究观察到戊乙奎醚组和依托咪酯组稳定的血流动力学特征，这可能就是依托咪酯优势的体现，当然也与减少了丙泊酚的用量有关。同时，这两组的呼吸抑制发生率极低，诱导跟对照组同样迅速，而且延长了作用时间。这对于胃镜检查是非常有意义的，因一次常规的胃镜检查时间加取病理标本时间、采幽门螺杆菌时间一般在5-7 min，按这两组方案的诱导给药就基本可以做完全部检查。在临床中常见的是内镜医生刚拔除胃镜，病人随即睁眼，内镜医生和患者都十分满意，同时因为血流动力学平稳、呼吸抑制少发、基本无需追加药物，故明显减少了麻醉医生的顾虑，所以认为加用小剂量依托咪酯克服了对照组潜在的危险性又不影响其恢复，带来的收益明显大于其弊端。

气道问题一直是麻醉医生最担心的问题，麻醉中患者出现气道痉挛等紧急的气道情况常是病人出现严重麻醉事件的原因，也是让麻醉医生感到棘手的问题之一。在行无痛气管镜和无痛胃镜检查时，内镜医生影响了麻醉医生对气道的控制，而且内镜操作对口咽部的刺激产生了的较多分泌物，这对麻醉状态下的气道构成了极大的威胁，故作者产生了加用腺体分泌抑制剂的想法。在临床实践中，加用戊乙奎醚、依托咪酯的患者从诱导到苏醒以及术中情况均表现出了令人满意的一面，我们也观察到戊乙奎醚确切的抑制腺体分泌的效果，虽未能找到一个合适的量化指标，但从托盘的分泌物量还是发现了戊乙奎醚明显的抑制分泌效应，在很大程度上减轻了我们对误吸的顾虑。但术后复视和谵妄，同时伴随恶心、呕吐发生率的增高曾一度困扰作者。究竟是依托咪酯或戊乙奎醚的单一作用，还是复合药物的作用?

谵妄常发生于老年患者，是以意识混乱为主要临床表现，常伴有认知障碍和行为紊乱的短暂性器质性脑综合征，是脑细胞急性代谢紊乱的结果，任何疾病或有害物质只要能直接或间接影响脑代谢时均可引起谵妄［3］。谵妄发生的神经递质学说认为抗胆碱药干扰脑信息的存储过程，导致记忆功能的损害，是术后精神功能障碍(POP)的诱发因素之一［6-8］。故而联想到我们在无痛胃镜检查中遇到的术后谵妄病例是否与抗胆碱药戊乙奎醚有关?在查阅戊乙奎醚的药物说明书时发现:该药有腺体之外的M受体阻断作用，可以和中枢及眼部的M1受体结合，可能会出现复视、谵妄。故又联想到了既往应用东莨菪碱、阿托品等M受体阻断剂曾出现的视物模糊、谵妄的病例，从而断定戊乙奎醚可能是导致这些并发症的真正原因。为了验证这一猜想，作者设计了本文中的三个组别进行对比研究，结果发现:依托咪酯组既比对照组表现出平稳的血流动力学特征，又比戊乙奎醚组减少了术后并发症的发生率。戊乙奎醚组恶心、呕吐发生率增高可能也是继发于复视和谵妄的不良反应，因其本身的抗胆碱效应能起到减少恶心、呕吐发生的效果，药物说明也未提到其严重的胃肠道反应。

虽有文献报道［1-3］:小剂量戊乙奎醚(0.01 mg/kg)，甚至术前给戊乙奎醚1 mg不影响患者苏醒，且使血流动力学指标更趋平稳，也不增加术后躁动及谵妄的发生率，但与本研究的结果不一致，我们在加用戊乙奎醚0.01 mg/kg后，该组的不良反应发生率明显增高，尤其是多见于青年人的复视和多见于老年人的谵妄，给患者带来了不必要的痛苦，也给我们带来了一定的压力。这些差异的具体原因还有待于进一步研究。

据本研究结果，建议在无痛胃镜检查中加用小剂量依托咪酯，尽量少用戊乙奎醚，以期达到更好的麻醉效果及较低的并发症发生率。

［1］ 姜晓瑞，陈丽.盐酸戊乙奎醚对老年患者全身麻醉术后苏醒的影响［D］.太原:山西医科大学，2010.

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