单操作孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用

陈中良 刘培斌 赖鸿章 温树权 丁红艳 朱雁 吴洵

以电视胸腔镜手术(VATS)为代表的胸部微创手术，已广泛应用于胸外科临床。VATS肺叶切除术是当前胸部微创手术发展的技术高峰，国内VATS肺叶切除术开始于2006年左右。传统的VATS肺叶切除术通常为3个切口。近年来，有学者[1]报道单操作孔VATS肺叶切除术治疗早期肺癌等疾病，得到临床重视。中山大学附属东华医院胸外科从2012年6～11月，开展单操作孔VATS肺叶切除术10例，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例中男7例，女3例；年龄37～67岁。其中1期周围性肺癌4例，肿瘤直径10～20mm，中心性肺癌1例，肿瘤直径2.5cm×3.0cm，支气管腺瘤并局灶性癌变1例。支气管扩张3例，结核空洞并咯血1例。良性病变病例术前行CT平扫确诊，肿瘤病例均行胸部CT平扫+增强，有5例行PET-CT检查，证实肺门及纵隔淋巴结无转移。

1.2 手术方式 左肺上叶切除+淋巴结清扫术1例；左肺下叶切除+淋巴结清扫术2例；单纯左肺下叶切除术2例；右肺上叶切除术1例；右肺下叶切除+淋巴结清扫术3例；右肺中叶切除术1例。

1.3 手术方法 采用双腔气管插管全麻，健侧单肺通气。取健侧卧位，肩下垫枕，以增宽肋间隙，取腋中后线第7或8肋间1.2cm切口为观察孔，置入穿刺套管或切口保护套，应用10mm 30°胸腔镜探查，根据病变位置选择腋前线第4肋间或第5肋间作4cm左右小切口，为操作孔，置切口保护套。不放置肋骨牵开器。所有的操作过程均在胸腔镜观察下完成，术者和扶镜手站在病人前侧进行操作，第一助手站在病人背侧帮助牵拉显露。

对4例良性病变直接行肺叶切除术。对3例术前诊断不明确的肺部周围型病变先行肺楔形切除，送术中快速冰冻病理检查，明确为肺癌后再行肺叶切除加淋巴结清扫术。其余3例术前诊断明确的肺癌直接行肺叶切除加淋巴结清扫术。

1.4 术中操作 术者应用弯头吸引器及电凝钩、超声刀在操作孔进行操作，第一助手助手由操作孔用长柄卵圆钳牵拉肺叶配合。对有粘连的病例在腔镜直视下用电钩和超声刀进行分离。先游离解剖前后肺门，遇到支气管动脉应先予以处理。对于肺裂发育比较完整的患者，可以按照常规开胸的顺序打开肺裂，然后处理肺动脉分支、肺静脉、支气管。如肺裂发育不完整，可采用逆行的办法处理，先处理肺静脉、支气管、肺动脉分支，最后用内镜切割缝合器处理肺裂。游离肺血管时，用电凝钩打开血管外膜，游离血管至足够长度，较粗的肺动脉分支和肺静脉用内镜切割缝合器闭合切断(白钉仓45mm或30mm)，对于细小的血管分支可采用丝线结扎、钛夹夹闭、超声刀或hem-o-lok夹闭等方式处理。对于肺裂发育不全病例,应用内镜直线切割缝合器切割钉合(蓝钉仓60mm或45mm)，最后应用内镜切割缝合器（绿钉仓45mm)离断支气管。肺叶标本放入手套或标本袋自操作孔取出。

对肿瘤病例进行淋巴结清扫，清扫范围同开胸手术。清除7组淋巴结时，可用以3-0的Prolene线8字缝合叶支气管断端，进行牵拉，暴露隆突下区域。术毕经观察孔放置胸腔闭式引流管一根。所有手术操作均在胸腔镜下完成。

2 结果

全组无手术死亡，无中转开胸，无严重并发症发生，1例持续漏气＞7d。手术时间：160～300min，平均188min，术中出血量100～800mL，平均390mL。术后带引流管时间2～9d，平均3.8d，术后住院时间7～12d，平均9.7d。术后病理：支气管扩张症3例，肺结核空洞1例，左肺下叶不典型腺瘤样增生1例，肺腺癌3例，基底样鳞癌1例。鳞状细胞癌癌1例。肺癌病例共清扫淋巴结42枚，平均8.2枚/例。

3 讨论

3.1 单操作孔VATS肺叶切除术适应证的选择 （1）周围性肺癌Ⅰa期或Ⅰb期。实体肿瘤最大径10～30mm；（2）良性疾病如支气管扩张症等。

3.2 切口选择 全胸腔镜肺叶切除术，视野易受到腔镜和器械放置位置影响，故切口布局至关重要。国内大多数学者[2]认为：3个切口即可完成肺叶切除和淋巴结清扫的全部操作。3个切口即胸腔镜孔、主操作孔、副操作孔[1]。副操作孔一般位于腋后线与肩胛下线之间第7、8肋间，长约1.5cm，此切口入路进胸需分层经过大圆肌、背阔肌等肌群，肌肉血供丰富，如果损伤出血，则较难止血处理，术后可出现肢体轻度感觉、运动障碍[3]。另外后肋间隙较狭窄，通过副操作孔进行操作，易损伤肋间血管及神经[4]，增加了术后胸痛的发生。术后切口的疼痛，会严重影响患者胸壁运动，使肺的功能残气量减少，容易造成肺不张，痰液形成并堵塞支气管，甚至引起肺炎[5]。而单操作孔肺叶切除术，由于取消了副操作孔，减少了术后胸痛及患侧肢体感觉、运动障碍的发生。

3.3 单操作孔肺叶切除术要求手术者要有熟练的解剖知识和内镜操作技巧，能够在单操作孔中合理的分配器械空间位置，双手协调操作。要有比较熟练的团队配合，特别是扶镜手，要能够熟练的操作胸腔镜，为手术提供清晰、良好的视野显露。体会如下：（1）将观察孔放在较低的位置，一般是第腋中线8肋间，其优点是操作空间大，避免膈肌和心脏的遮挡；（2）操作孔位置根据切除的肺叶选择第4或5肋间腋前线，这样该切口直接指向肺门前方，且肋间隙较宽，方便手术器械出入，使用内镜直线缝合切开器处理血管的角度比较合适；（3）观察孔使用切口保护套，而不用硬质的穿刺鞘，更方便腔镜多角度活动，也减轻穿刺鞘对肋间神经的压迫，减轻术后疼痛。

3.4 肺血管的处理是全胸腔镜肺叶切除操作的最重要的核心技术之一[6-7]。体会如下：（1）首先用电凝钩或超声刀处理支气管动脉。因为支气管动脉供应支气管壁和淋巴结等组织，特别是支气管扩张症手术时，若不先处理，术野渗血较严重，影响手术进程；（2）对肺血管的游离，尽量在血管鞘内进行，可减少血管损伤的机会；（3）血管游离要有足够长度，使其后壁与其他组织尤其是淋巴结充分游离，然后套粗丝线牵引；（4）正确放置钉仓，尽可能使血管与内镜切开缝合器的钉仓成垂直角度置入。

3.5 淋巴结清扫 随着胸腔镜手术操作技术及手术器械逐渐成熟，目前胸腔镜下肺门、纵隔淋巴结清扫已经越来越规范[8-9]。在肺叶标本取出后，行纵隔淋巴结清扫术时，在单操作孔中器械操作的便捷性将提高，借助于胸腔镜的高清放大作用，使得胸腔内视野几乎无死角，配合超声刀的使用，可方便、快捷的进行操作。清除7组淋巴结时，可用以3-0的Prolene线8字缝合叶支气管断端，进行牵拉，可充分暴露隆突下区域。本组平均清扫淋巴结8.2枚，与文献报道相似，未发生较严重的出血和副损伤。

总之，单操作孔VATS肺叶切除术，可有效的减轻术后切口疼痛，减少术后肢体感觉、运动障碍的发生，使术后康复时间缩短，降低了术后并发症。因此单操作孔肺叶切除术具有一定优势，值得临床推广应用。

[1]初向阳，薛志强，张连斌，等.单操作孔胸腔镜肺叶切除术的初步报道[J].中国肺癌杂志，2010,13(1):19-21.

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[9]张铁娃，禹亮，姜久仰.全胸腔镜下非小细胞肺癌淋巴结清扫的临床研究[J].中国微创外科杂志，2009，9(8)：696-699.