医患关系紧张的成因及对策分析

2013-03-24刘丹陈治傅翔

当代医学 2013年9期

刘丹陈治傅翔

改革开放 30 多年来，我国经济社会发展迅速，社会和谐稳定，但由于医疗体制改革相对滞后，医疗投入不够等诸多因素导致医疗纠纷急剧增加。不少医患纠纷演变成恶性事件，直接导致医务人员人身安全受到重大威胁。有报道，“医患纠纷数量每年以 20%到 30%的速度递增”［1］。“中华医院管理学会对全国 270 家医院的调查显示：73.33%的医院发生过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员；76.67%的医院发生过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院且不交纳住院费用”［2］。

医疗纠纷不仅会严重挫伤医务人员为患者服务的信念,也会严重影响医疗部门的正常工作秩序。矛盾尖锐的医患关系将会严重阻碍医学科学的发展，削弱人类与疾病作斗争的力量，使医患双方都成为受害者。调查表明，“日趋紧张的医患关系严重冲击医疗服务市场，医护人员流失现象越来越严重，转行的逐年增多”［3］。

1 造成医患关系紧张的原因

医患关系紧张是当前社会的热点问题，其对社会产生的不良影响不容忽视，其成因是复杂的，主要有以下几个方面。

1.1 产权制度不完善导致公益性质弱化目前我国公立医疗机构产权性质是国有资产，投资方是国家，其占有的资源占绝对主导地位，经济性质是具有一定福利性质的差额拨款的事业单位。然而，“目前，政府投入一般只占公立医院总收入的 6%～8%，仅靠这些投入，无法保证公立医院的公益性”［4］。公立医疗机构的管理者对国有资产拥有管理权和经营权，这种所有权与经营权分离的模式，在理论上可以扩大经营自主权，使得政府投入取得的社会效益最大化。但作为医疗机构的举办者和投资者的政府对医疗机构所行使的权力和承担的责任则出现不平衡。财政不足部分则通过向社会提供有偿医疗服务以及收取药品批零差价等方式进行补充。因此，医疗机构的权利义务出现不平衡，承担的医疗风险与获得的回报之间存在着极大落差。为解决本单位的实际问题，医疗机构的管理者们必然想方设法规避风险，增加收入，其结果必然是导致医务人员想尽一切办法避免风险、让患者多做没有必要的检查、开大处方等方式增加收入。实践证明，这种产权制度造成的最终结果就是公立医疗机构与人民群众在经济上的对立，运行机制出现市场化倾向，公益性质淡化。政府举办医疗机构的根本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务，但结果却事与愿违，损害了群众利益，是造成医患关系不和谐的重要原因。

1.2 政府对医疗事业投入不足政府对医疗事业投入不足会对医患关系产生严重影响。“世界卫生组织认为，一国卫生总费占GDP的最低标准是 5%。2010年，中国的比例是 4.3%，卫生总费中，中国政府投入只占 25%，而世界卫生组织在 2005年的统计表明，世界各国政府投入占卫生总费的比例是 33%”［5］。

“政府医疗卫生支出占G D P 的比重，发达国家一般占 5%～7%，美国 2003年为 16%。2002年中国卫生总费用（包含政府支出、企业支出和个人支出）虽已达到GDP的 5.42%，但中央财政投入的卫生经费和公费医疗仅占卫生总费用的 15.2%，社会卫生支出占 26.5%；居民个人卫生支出占 58.3%”［6］。

世界上绝大多数国家都有国家卫生经费占GDP的比值，“世界卫生组织的官方网站显示，日本是 8.1%、德国是 10.4%、法国是 11.1%、英国是 9%、澳大利亚是 8.8%、瑞典是 9.1%、美国是 16.1%。而 2010年中国是 4.3%”［7］。

“国际社会提出，要建立一个行之有效的卫生体系，卫生支出应最少占政府总支出的 15%。据世界卫生组织提供的数据，2009年，中国的比例是 10.3%，人均政府卫生支出是 89 美元，大大低于同收入组国家的平均值（312 美元）。这种投入规模和中国经济高速发展是不相称的。在卢旺达，人均收入只有 500 美元，政府却能将总开支的 17%投入卫生部门”［8］。

我国人口占全世界的 22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的 2%，政府投入占整个社会医疗卫生支出的百分比远远低于发达国家，甚至低于很多发展中国家。医疗机构收支难以平衡，创收的重要手段就是卖高价药物和高档仪器检查，这就造成了“看病贵”的情况。医疗费用的高低在很大程度上由医生控制，医疗费用的高低又直接或间接与医生的收入和其他利益挂钩，其结果必然导致医患间的利益冲突。

1.3 市场化的经营模式公立医疗机构市场化使得医疗服务对于患者而言成为一种沉重的经济负担，是导致医患关系紧张的重要原因。医疗机构盈利色彩越来越浓烈的一个直接原因是由于政府对医疗机构的主导及投入少，医疗机构在短缺经济条件下失去宏观调控，其结果就是为了片面追求经济效益而忽视人民群众对医疗卫生的基本需求。由于医疗资源的相对不足,为了自身的生存发展，医疗机构的管理者通常会采取一些以科室为单位的经济承包、核算以及通过不断提高医药和医疗服务价格，销售环节暗箱操作等方式创收。从而把医疗行为变成商业行为。一个国产的心脏支架，出厂价不过 3000 元，可到了医院便成了 2.7 万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过 6000 元，到了医院便成了 3.8 万元［9］。而在假牙的安装上，“在烤瓷牙中，镍铬合金的最便宜，平均为 400～700 元左右，钴铬合金的平均为 1500 元左右，纯钛的 2500 元左右，含有黄金等贵金属的平均为 3500～6800 元。全瓷牙中，二氧化锆全瓷冠又因种类不同，价格从 2500 元～1 万元一颗不等……一家位于北京市大兴区的义齿加工有限公司发来的报价单让人瞠目结舌。在“义齿制作价目表”中，二氧化锆全瓷牙不含税的价格为 200 元一颗，镍铬合金烤瓷牙的价格为 40 元 1 颗，钴铬合金烤瓷牙的价格为 70 元一颗，钛合金烤瓷牙的价格为 60 元一颗，纯钛烤瓷牙的价格为 160 元一颗。公司还表示，如果长期合作肯定还会给最优惠的价格。这些假牙的价格和记者了解到的市场价格平均都相差了 10 倍以上［10］。

广东省卫生厅副厅长廖新波举例说，与香港医院相比，在内地医院的收入中，技术性收费只占很小的比例，主要是通过加价卖药、过度医疗和过度检查来体现其“价值”。这些行为在医疗过程中造成过度医疗行为使患者经济负担加重，甚至因支付不起昂贵的医疗费而放弃治疗，造成对医院不满而寻找医疗过失、过错以获得一定的经济补偿和心理上的平衡。

1.4 医患双方自身及其他因素医疗机构自身原因有：医务人员在医疗过程中未尊重汉字的知情权，未向患者说明情况，医疗过失，医疗意外，医疗资料记录不全、遗失，医疗药品、器械存在质量问题，医疗服务不到位，医疗机构内部不协调，服务态度不好，患者享受医疗服务的公平性差，医疗资源分布的不合理等原因都会使患者产生不满情绪。“全国 5 省市 30 所医院随机调查显示,患者对医院整体服务质量满意度为 51.3%,对治疗效果的满意度为 56.92%,对医务人员服务态度满意度为 44.76%,由此可见有一半左右的患者在就医过程中有不满情绪”［11］。

来源于患方的主要原因有：患者对医学常识缺乏，对医学技术的期望值太高，超出医学科技的现状，患者身体基础条件不良，患者就诊时隐瞒实情。患者在就医过程中不遵医嘱，违反医院的管理规定甚至无理取闹，更有甚者是出于经济动机。还有就是“医闹”，他们名义上打着患者家属、朋友的幌子，以聚众闹事的手段达到从医院获得经济赔偿的目的，并从中抽取提成或拿到“报酬”，这种行为严重妨碍了医院正常秩序，造成恶劣的社会影响。

除上述因素外，造成医患关系紧张的因素还包括：医疗和药品广告的误导、人民法院对个别案件的误判以及不当行政干预等，加之舆论媒体过度倾向弱势群体，报道医疗事故及获得医院巨额赔偿的事例较多，宣传救死扶伤及医务人员奉献精神较少，使不少人对医疗行业失去信任感，即便出现正常的医疗并发症也往往会被患方误认为是医疗差错或事故要求索赔。

2 破解医患关系困局的对策

2.1 完善医疗机构产权制度，改革医疗管理体制 “一个有效的、能够平衡各方利益关系的、代表社会发展方向的制度对于引领社会和谐发展是至关重要的”［12］。医疗机构产权制度或产权结构的调整，已经成为深化卫生改革和贯彻卫生改革政策不可回避的问题。推进医疗体制改革是我国深化改革进程中的一个重点，而医疗机构产权改革更是医改的重中之重。现有的医院体制已经被实践证明是造成看病贵、看病难这一社会问题的重要原因。医院必须进行产权制度改革和配套的治理结构改革，建立起不同产权形式的医院和完善的医院体系，让公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院各司其职，给不同需求的患者以合适自己的选择。为了达到这一目的，有必要将现有国家财力无法支撑的公立医院进行改制，通过合适的途径转变为私立非营利性医院和私立营利性医院，同时建立起与各自产权模式相适应的治理结构。

2.2 加大政府对医疗机构的投入降低个人医疗费用只有政府加大投入力度，医务人员能不用通过收费来增加收入，实现医疗服务的公益性，这样才能真正减少患者的医疗费用。政府增进和保障公共利益的基本职责以及保证医疗卫生事业“社会福利性”的特征都决定了政府必须加大对医疗机构的财政投入。参照其他国家投入医疗事业的比例，在我国经济快速增长、财政收入大幅提高的现在，我国应该考虑将政府投入增加到占整个社会医疗卫生支出的 34%，以后再逐步增加，至少增加到大于同样发展水平的国家的平均值。在降低个人医疗费用方面，十二五期间的目标是，平均个人支付比例要一步降低，达到 30%左右甚至以下，这样才能让人民群众满意，让他们享受更多实惠。

2.3 建立健全医患关系第三方管理模式 “多数被调查者认为，引起医患关系不良的原因是多方面的。60.29%被调查的医生和 28.57%的患者认为，其中一个重要的原因是医患纠纷解决机制不健全”［13］。目前，我国医疗机构开始推行一种解决医患关系的新做法，即“医患关系第三方管理”。“医患关系第三方管理，是指由独立于医患双方的健康管理组织或保险代理公司，隶属于卫生行政部门以外的机构管理。运用医学、法学、保险等手段，以医疗责任保险为载体，对医疗行为风险实施的一种事先预防、事中调解、事后补偿的新型保险服务、保障机制。这是对医疗风险实施一种‘事前预防、事中干预、事后补偿’的新型医患关系管理系统”［14］。建立医患关系第三方管理模式非常必要，比如，一旦发生医疗纠纷应该和其他行业一样由保险公司出面调解并承担赔偿。有了保险公司的介入，当医疗纠纷产生时，患者及其家属不会直接找医疗机构或医生个人，他们只需要和保险公司交涉即可，这就有效减少了医患双方直接产生冲突的可能性，医疗机构也可以无干扰地投入到对疾病的研究和治疗中去。而且由于“医疗质量和收费与医疗保险公司的利益密切相关，保险公司会雇佣专业人士对医疗卫生行为中的质量问题和收费问题进行有效的监管”[15]。目前，全国许多医疗机构都已经在进行卓有成效的研究探索和尝试，甚至外资公司也在对中国医疗保险第三方管理业务进行介入，卫生部也已在全国推行医疗纠纷第三方调解和医疗责任保险制度。

2.4 医疗机构要不断加强自身建设，提升从业水平医学界前辈吴阶平教授在总结从医经验时说，做一名好医生，一须有高尚的医德，二须有精湛的医术，三须有服务的艺术。要减少医疗纠纷的发生，一是要提高医务工作者的医学伦理道德水准。医务工作者要以维护患者利益为最高准则，自觉提高为患者服务的职业道德水平，端正服务态度，及时与患者和家属沟通，取得理解，减少误解。医疗机构要加强正面教育，纠正行业不正之风。要坚决杜绝“吃请”、“红包”和“药品回扣”等不良现象，努力打造全心全意为患者服务的良好形象。二是医疗机构应加大对医务工作者的教育培训力度以提高其综合素质。选派优秀人才去国内外进修深造，提高专业水平。定期或不定期组织关于如何有效预防和处理误诊漏诊，医疗纠纷等各类专题讲座。组织本单位医务工作者以召开座谈会等形式进行经验交流，互通有无。三是医疗机构要规范自己的医疗行为。如：医疗费用要公开透明，合情合理，病案书写要规范等。病案管理对防范和妥善解决医疗纠纷具有重要意义，病历在《医疗事故处理条例》中是处理医疗纠纷时重要的举证资料，病案等医疗文件的法律地位更加重要，由于病历及其他医疗文件的书写不合格而导致的医疗纠纷发生的事例已不在少数。

2.5 新闻媒体要坚持正确的舆论导向近年来，不难看出新闻媒体在医患关系中的一边倒立场，无论是个案报道，还是综合评论，“弱者”倾向明显，感情色彩比较浓厚，为医患关系的紧张化推波助澜。“有统计机构曾对涉及医疗机构的报道进行了统计，在 47 篇涉及医院的报道中，45 篇是负面报道”［16］。这些报道的消息来源大致是这 3 个渠道：媒体工作人员主动采访、患者及其家属投诉和人民法院的承办庭室。消息来源于卫生行政部门和医疗机构的不多见。由于部分媒体往往没有向医疗机构核实求证这些消息来源，加之缺乏专业背景，很容易在报道中造成情节失实或夸大其辞，结果这些报道的矛头往往直指医疗机构或医疗事故技术鉴定部门，挑起医患双方对立情绪。作为负社会责任的媒体，应该客观中立地报道社会事件，尤其是在对待类似医患关系等敏感问题时，必须以事实本身的是非曲直作为报道取向的依据，不能人为地偏向于任何一方。报道务必要做到准确、全面、客观，不去刻意夸大，夸大问题的严重性也会让公众产生认识偏差，甚至激化医患矛盾。媒体理应成为社会和谐的稳压器，成为医患沟通的桥梁。

［1］冯雪梅.医患纠纷处置规定为何变形[EB/OL].新浪财经-产经观察，2005[2005-7-20].http://finance.sina.com.cn/roll/20050720/0144214491.shtml

［2］吴翔，张彤，孙秀萍.医患关系：中国医生吓跑病人外国医生尊重患［N］.环球时报·生命周刊，2005-11-29(第 1 版).

［3］必须把医患纠纷放在公道的天平上［N］.眉山日报，2009-8-25(第 3 版).

［4］中共中央宣传部理论局编.从怎么看到怎么办——理论热点面对面 2011[M].北京：学习出版社，人民出版社，2011：77-82.

［5］余芳倩，岳辰.推不动的医疗投入［J］.中国周刊,2011(12):39-40.

［6］陈志军.天津地区医患关系状况调查研究［D］.石家庄：河北医科大学，2008:22.

［7］余芳倩，岳辰.推不动的医疗投入［J］，中国周刊,2011(12):39-40.

［8］余易安.哈佛学者看中国医改：卫生投入比例不及东非小国[EB/OL].人民网-健康时报，2011[2011-8-31].http://health.sohu.com/20110831/n317898562.shtml

［9］董伟，白雪.委员：心脏支架暴利超过贩毒［N］.中国青年报，2011-3-14(第 11 版).

［10］梁馨.一颗假牙有多暴利［N］.生命时报，2011-10-25(第 16 版).

［11］赵荣国.改善医患关系促进社会和谐［J］.前进论坛,2005(12): 23-24.

［12］姜军民.浅论医患关系紧张的成因及对策[J].医学与社会，2008，21(9)：33-34.