1例腹泻、呕吐、十二指肠多发性溃疡1+年病例分析

王向阳 秦 勇 安莉莉 张文杰

(山东省 日照市妇女儿童医院 276826)

1 病历摘要

患者，男，57岁，1+年前无明显诱因始出现腹泻，为黄色稀水样便，每次量约150－250毫升，10余次/天，无粘液脓血，伴有恶心﹑呕吐及纳差，不进食时仍有腹泻。于当地医院多次就诊，胃镜示:“胃溃疡”，经输液(具体用药不详)治疗可缓解。此后患者上述症状每月无明显诱因均有发作，每次持续约2－3天，可自行缓解。4+月来患者腹泻﹑呕吐发作频数增加，约每周发作一次，症状同前，无明显缓解因素，体重下降约10kg。

查体:T36.3℃，P80 次/分，R20 次/分，BP119/84mmHg，慢性病容，精神差，消瘦，皮肤巩膜无黄染。双侧腋下淋巴结可触及，质中，可移动，无压痛。心肺(－)。腹部平软，无压痛，叩击痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。双侧踝关节以下轻度水肿。神经系统(－)。

辅助检查及实验室检查(1)血浆铬粒素阳性;(2)大便苏丹Ⅲ染色阴性;(3)胃镜示:食管炎(重度)，慢性浅表性胃窦炎，十二指肠降段多发性溃疡(性质)，黏膜活检:＜十二指肠降段＞粘膜轻度慢性炎;(4)上腹部CT:胰腺上方见大小约8.8×5.5cm不均匀密度椭圆形块影，增强扫描呈不均匀强化，其内见液化坏死灶，与胰头分界不清，胰管无扩展。肝左叶﹑尾叶﹑门静脉及左右支腹腔动脉干﹑下腔静脉受压﹑移位且与肿瘤分界不清。肝脏﹑肝上间隙多发转移灶，腹主动脉旁﹑腹腔干及胰体上方见多个增大淋巴结;胸腔﹑腹腔积液;右肾囊肿。

诊治经过:入院后予以营养支持，PPI治疗(共五天)，患者腹泻、呕吐无明显缓解，后予以索马杜林(长效兰瑞肽)40mmg肌肉注射，当天患者腹泻﹑呕吐减轻，一天后腹泻停止，呕吐明显缓解，两天后患者呕吐停止，并可进食流质。患者于症状好转出院，出院半月后再次肌注40mmg索马杜林，呕吐、腹泻症状完全消失，体重增加。

2 分析与讨论

本病例最终考虑诊断为:胃泌素瘤可能性大。胃泌素瘤较罕见，发病率低，早期诊断困难，易误诊，因此有必要做详细分析，以引起临床医生的重视。

2.1 流行病学 国外有报道估计，人群中总患病率为1/10万，每年发病率为 0.1－5/100 万［1］。本病可发生于17－74岁各年龄者中，平均发病年龄47岁，男性稍多于女性，可分为散发性和家族性两类，以散发性者多见，家族性者为多发性神经内分泌肿瘤(即MEN－I)的一部分，有很高的恶变倾向，且常同时发生甲状旁腺肿瘤、垂体前叶肿瘤及肾上腺皮质肿瘤、类癌肿瘤等。

2.2 胃泌素瘤的发病部位及病理胃泌素瘤在胰腺内、外部位均可发生，可单发也可多发，单发者约占60%，多发者可局限于胰腺或十二指肠粘膜下，也见于多个器官同时发生，而后者更多见于MEN－1。胃泌素瘤90%位于“胃泌素瘤三角区”［2］，其上方为胆囊管和总胆管，中部为胰腺颈体连接部，下为十二指肠第二、三部。本病例为单发性，且发病部位位于“胃泌素瘤三角区”。

2.3 临床特点 胃泌素瘤又称Zollinger－Ellison综合征，1955 年 Zollinger和 Ellison［3］首先报道了 2例有严重溃疡病合并胰岛非β细胞瘤的患者;1960年Gregory等［4］证明该肿瘤能分泌一种强烈的促分泌物质，即胃泌素，故该肿瘤后又被称为胃泌素瘤。

胃泌素瘤临床表现没有特异性，其主要临床表现为多发性溃疡、高胃酸分泌、腹泻、非B胰岛细胞瘤，并易合并出血、穿孔及梗阻。90%以上的胃泌素瘤有非好发部位、多发、难治性的消化道溃疡，对常规抗溃疡药物治疗反应差，如行胃大部切出术，早期即出现吻合口溃疡或出血;20% ～30%的患者有腹泻，少数病人以腹泻为首发症状，腹泻多为水样泻或脂肪泻;有的病人可伴发甲状旁腺瘤或垂体瘤等，称为多发性内分泌腺瘤，即MENI［5］;另外，反流性食管炎也多见。本病例以难治性溃疡及腹泻为主要症状。

2.4 诊断胃泌素瘤在临床上易被误诊，若有以下线索，应作进一步检查(1)难治多发非典型部位消化性溃疡，(2)消化性溃疡伴严重腹泻者，(3)胃大部分切除后迅速复发的消化性溃疡，(4)消化性溃疡伴其它内分泌肿瘤的临床表现，(5)消化性溃疡伴胃及十二指肠粘膜异常粗大者。

2.4.1 定性诊断 主要可以通过测定胃酸、胃泌素及铬粒素，三者水平均明显高于正常值。

2.4.2 定位诊断 其方法有:腹部超声、CT及MRI;超声内镜;经肝选择性门静脉采血检查(transhpaticportal venousamplingTHPVS);放射性核素标记奥曲肽123I或111In标记Oct reotide)扫描;选择性动脉内注射胰泌素检查法(selective arterial secretin injection，SASI);及手术探查。

2.5 治疗胃泌素瘤的治疗主要针对两个方面(1)控制胃酸的高分泌，(2)尽可能确定肿瘤的位置以期手术切除。

2.5.1 内科治疗 其主要药物有:H2受体拮抗剂;质子泵抑制剂;及奥曲肽(SMS－905)。其中质子泵抑制剂的应用，在大部分患者中高胃酸分泌可得到100%控制，有效的免除了急性或姑息的外科手术［6］。另外还有手术治疗和化学治疗。

2.6 预后胃泌素瘤的预后较好，影响其预后的因素主要是肿瘤的大小、分布的部位、转移情况及手术情况，而与术前胃泌素水平、年龄、性别及手术方式和病因学(散发或MEN－I)无关。目前影响胃泌素瘤生存率的最大因素是肝转移，它发生于近30%的病人，有肝转移者5年生存率低于20%。相反，无肝转移者5年生存率近于100%。十二指肠内或手术探查阴性的，转移少，且以淋巴转移为主，预后较好，文献报道十年生存率90%。手术能影响肿瘤的发展进程，有人报道胃泌素瘤切除术使转移率从25%降至3%［7］，从而提高生存率。其它影响预后的因素包括MEN－1、原发肿瘤位于胰腺内、由转移性胃泌素瘤释放的促肾上腺皮质激素(ACTH)引发Cushing综合征等。这些都有意义，但价值比较有限，故极有必要发展出新的生存率指标，以更好地估价治疗方法和预后。

［1］ Hung PD ，Schubert ML ，Mihas AA.Zollinger － Ellison syndrome［J］.Curr Treat Options Gastroenterology，2003，6(2):163 －170.

［2］ Andersen Dk.Current diagnosis and management of Zollinger－ Ellison syndrome［J］.Ann Surg ，1989，210(6):685–703.

［3］ Zollinger RM，Ellison EH .Primary pepticulcer－ ations of the jejunum associated with isletcell tumors of the pancre-as.1955.CA Cancer 1989，39:231 －247.

［4］ Gregory RA，Tracy HJ，Agarwal KL，Grossman MI.Aminoacid comstituon of two gastrins isolated from Zollinger－Ellison tumour tissue.Gut，1969，10:603 －609.

［5］ 郑芝田.胃肠病学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2000:1465－1469.

［6］ Theresa G.Zogakis，MD，Fathia Gibril，MD，Steven K.Libutti，MD，et al.Management and outcome of patients with sporadic gastrinoma arising in the duodenum.Annals of Surgery，2003，238(1):42 －48.

［7］ F inra ZkoelrlinDgLer，－NEolrltiosonn J A sy n，drAolmexea anldteerrs H thRe ，naettur aall. hiSstuorrgyer oyf gastrinoma.Ann Surg，1994，220:320－330.