托下颌呼吸道通气操作中对颏舌肌、颏舌骨肌解剖特点的体会

王 涛 慕 青 孟 熙

(1内蒙古医科大学第三附属医院重症科 014010

2河北省联合大学研究生院 063000;3河北省中医院 050011)

托下颌是开放梗阻上呼吸道的有效手法操作。英国学者Jacob Heiberg早在1847年就在氯仿麻醉期间应用托下颌等方法解决病人打鼾、呼吸道梗阻的问题［1，2，3］。此法依据颏舌肌、颏舌骨肌在托起下颌时可以把舌根和舌体抬离咽后壁从而开放上呼吸道这一解剖学特点［4，5］来有效缓解因舌后坠而构成的上气道阻力。在全麻诱导期间采用手工托下颌方法能有效保持呼吸道通畅，此法在围手术期的应用也是广泛的，对术后发生舌根后坠导致的呼吸困难有效［6］。

将舌和舌骨与下颌骨间重要的解剖学关系的知识结合于急救实践中，有益于辅助通气操作的准确。本文通过对31份完整病例资料相关内容的回顾得出体会。31份所选资料均出自我科2008年12月至2011年12月间成功综合救护的脑卒中病例。由于通气时机选择合理且应急实施了双手托下颌呼吸道通气［1］操作，所有病例因舌根后坠构成的上呼吸道部分梗阻均于瞬间缓解，通气获得改善。此操作亦为各种气道技术提供了紧急气道开放条件，也是向人工气道迅速建立的过渡。

1 临床资料

1.1 一般资料本组31例患者中，脑出血21例，脑梗塞10例，年龄56至74岁，均有相应临床表现及影像学支持。患者均为急性发病，并有舌根后坠导致的呼吸不畅这一急性临床症状出现，且均有持续鼾声呼吸。

1.2 指征判定与方法操作者快速识别气道紧急情况与全身症状的关系，准确判断气道阻力的位置是于喉以上，除外禁忌症。操作者双手分别托患者下颌角处适度向前上，使其口腔被动打开，始终保持气道处于开放位置［1］［4］6］直至迅速建立人工气道。

1.3 观察项目及标准 进行生命体征监测、气管前听诊呼吸音以客观判断呼吸道通畅程度［6］以及鼾声呼吸变化情况。判断标准:优(成功)－鼾声呼吸缓解至消失［7］，上气道阻力症状及体征消失;良(有效)－鼾声呼吸缓解，上气道阻力症状及体征改善;差(无效)－鼾声呼吸持续，上气道阻力症状及体征加重。

2 结果

优(成功)22例;良(有效)9例;差(无效)0例。

3 讨论

3.1.3 1 例脑卒中患者均为急性发病且存在影响上呼吸道开放的危险因素。脑卒中后舌下神经及其对侧皮质脑干束损伤，可造成舌肌无力和肌紧张异常［8］。鼾声呼吸是颈部肌肉松弛、软腭麻痹以及舌根后坠，造成呼吸道受阻呼吸不畅［9］所致。由于颏舌肌为一主要的气道扩张肌，因而其肌张力的下降在舌咽平面气道阻塞的发生中可能起重要作用［10］。临床救护中，视病情需要有效地托动下颌，辅助与舌根和舌骨相关的肌肉(如颏舌肌、颏舌骨肌)从而增加张力，变化舌根位置并辅助舌根向腹侧移动［1］，可增大咽腔面积而获得有效通气。

3.2 颏舌肌为咽部气道扩张肌，其主要功能是控制舌的位置［10］。其解剖学特点之一是参与对舌根的固定，属舌外肌［11］。下颌体内面的颏棘为颏舌肌起点，肌纤维呈扇形向后上方分散止于舌中线两侧［11］。颏舌肌大部分肌纤维止于舌尖、舌背，但有少量最下肌纤维止于舌骨体的前上缘［10，12］。颏舌肌收缩时可以改变舌的位置［11］，是重要的上呼吸道辅助肌［13］。颏舌骨肌为舌骨上肌，起于颏棘，止于舌骨［14］，主要功能是上提舌骨［14］。托下颌使下颌骨向前移位时舌骨上的肌肉产生了张力［1］［15］，随着舌骨的前上移动，与舌骨相关的气道前壁及侧壁组织也随之向外扩张。这有利于舌咽平面气道间隙的扩大［10］。

3.3 田航的研究［1］表明，与标准体位相比，提颏、托下颌两者均使会厌尖端后缘到咽后壁的距离增大，但托下颌的效果更为明显。在急救实践中，我们体会到托下颌对操作者双手2至4指着力点的配合有着较高的要求。倘若压力使用得当，且此压力能与颏舌肌、颏舌骨肌因操作而增加的张力协同，向腹侧牵拉舌骨指向舌根，并向腹侧移动颏舌肌的附着部位［1，15］会更顺利，通气状况的改善也会更为理想。颞下颌关节是颅骨的滑膜关节，属于联合关节，两侧必须同时运动［16］。操作者应熟悉这一解剖学特征。在托动下颌角向前上移动时，操作手法要符合此项非有创操作［1］的操作规范。

下颌骨可作上提，下降，前进和侧方运动［16］。颏棘位于下颌骨内侧面近中线处，一般分为上、下两个，分别为颏舌肌和颏舌骨肌的起点［10］。双手托下颌呼吸道通气操作中，操作者既要熟知舌、舌骨与下颌骨之间是由肌肉(颏舌肌、颏舌骨肌等)相连［1］这一解剖学特点，也应重视颞下颌关节中关节囊紧张与松弛程度所存在的个体差异。同时，操作者还应意识到脑卒中是一个由脑血管病变引起的症候群［17］，其病理生理学变化对于肌肉及关节特征所产生的影响有别于在全身麻醉诱导期间的肌肉松弛特性。因此，在依据病情实施托下颌呼吸道通气操作以应急缓解上气道阻力的同时，要重视临床综合救治的进行。为了避免相关操作导致损伤，托下颌手法力度的强弱应依据年龄，性别等因素以及病情的差异而确定。颏舌肌、颏舌骨肌与舌骨、下颌骨及上气道的相关解剖学关系也应为操作者熟知。

［1］ 田航.手法操作及侧卧位对正常清醒成人上呼吸道相关径线影响的临床研究［D］.北京:中国协和医科大学，2009.

［2］ Defalque RJ，Wright AJ.Who Invented the"Jaw Thrust"［J］.Anesthesiology.2003，99(6):1463 －1464.

［3］ Meier s，Geiduschek J ，PaganoniR，et al.The effect of chin lift，jaw thrust，and continuous positive airway pressure on the size of the glottic opening and on stridor score in anesthetized，spontaneously breathing children［J］.Anesth Analg.2002:94(3):494－499.

［4］ 吴红梅，蔡建英.口咽通气管在神经内科重症昏迷患者抢救中的应用［J］.中华护理杂志 2003，38(12):975.

［5］ 郑俊英，王可佳，罗艳霞，等.住院医师呼吸道管理培训的实践与探讨［J］.医学研究杂志.2010，39(3):140－141.

［6］ 舒雅，齐峰.下颌角托在肥胖患者全麻诱导中［J］.山东大学学报［医学版］.2007，45(10):1072－1074.

［7］ 王玉珍，王银孩，魏雁林.使用口咽通气导管缓解昏迷病人舌后坠［J］.南方护理学报.2001，8(4):30－31.

［8］ 徐信仪.聚泉穴配合醒脑开窍法治疗卒中后舌功能障碍的临床研究［D］.广东:广州中医药大学，2011.

［9］ 张爱利，景霜，朱爱明.脑卒中与鼾声呼吸临床分析［J］.临床医药实践.2010，19(9):671.

［10］ 易红良，殷善开，关建，等.颏舌肌前移术的应用解剖学研究［J］.临床耳鼻喉科杂志.2004，18(12):719－722.

［11］ 柏树令，主编.系统解剖学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:117.

［12］ Silverstein K，Costello BJ，Giannakpoulos H，et al.Genioglossusmuscle attachments:an anatomic analysis and the implications for genioglossus advancement［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2000，90(6):686－688.

［13］ 张子珍，刘磊.舌下神经核内注射乙醇及去甲肾上腺素对颏舌肌活动的效应［J］.生理学报.1993，45(4):317－324.

［14］ 柏树令.主编.系统解剖学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:75－77.

［15］ Reed WR，Roberts JL，Thach BT.Factors influencing regional patency and configuration of the human infant upper airway［J］.J Appl Physiol.1985，58(2):635 －644.

［16］ 柏树令.主编.系统解剖学［M］.第5版.北京:人民卫生出版社，2002:50.

［17］ 徐蔚海.主编.脑血管病图解［M］.北京:人民卫生出版社，2011:2.