浅谈基层医院诊断急腹症的体会

孙玉文

(贵州省六盘水市水城矿业总医院 553000)

急腹症是常见病、多发病。其特点:发病急、进展快、变化多、病情重。本文根据在基层医院的临床实践结合诊疗设备不足的实际，探索急腹症最基本的诊断思路和便捷规范的操作方法，内容如下。

1 询问病史的简要路径和步骤

1.1 病人就诊，主诉腹痛，医师要常规地快速用眼扫描病人，根据病人的性别、年龄和职业、营养状态等一般情况，有无休克表现，在排除了外伤的情况下，行成一个初步的疾病范围和印象。医师正确的诊断逻辑思维应首先是要将常见病、多发病在大脑中按系统疾病罗列出来，再从系统中将单病种一个个排除，锁定不能排除的疾病，进一步问诊和重点体检。

1.2 根据病人的症状和体征迅速区分出是内科系统还是外科系统疾病的两大分野。因为内科系统疾病以药物治疗为主，有缓冲的时间做进一步辅助检查，明确诊断和治疗。外科急腹症通常都有腹膜炎。病人是否存在腹膜炎，是医师在体检时首先要重视的体征。因为腹膜炎的存在、提示疾病难免要采取手术的方法治疗，外科疾病有明确的手术时限和手术条件限制，不可延误病情，这是急腹症诊断的关键所在。

1.3 急腹症是以消化系统发病为主的疾病，约占60%以上，在消化系统中、消化道约占55%以上。在询问病史时，为提高问诊效率、避免重复和遗漏，要有先后顺序的明确思路。应先从消化道开始，排除内科疾病，再排除外科疾病，再排除泌尿系疾病等，以此类推。因此，首先要问病人疼痛的部位、时间、有无放射疼痛或者扩散的区域、腹痛的性质;其次是腹痛伴随的症状即呕吐和大小便情况。简单的说:急腹症病史询问的诊断便捷路径是:“两头加中间”!“两头”指入口(口腔)“饮食情况”和出口(大小便的排泄情况)，“中间”是指腹痛情况。记住“两头加中间”的思路询问病史，可自然的直奔主题，避免漫无边际的、长时间的询问病史、引起已经痛苦不堪病人的反感和不耐烦。

1.4 询问病史时，要注意，病人常说“一直痛”，这个回答不能作为区别阵发性还是持续性腹痛的最终定论，需要补充询问如“但有时轻，有时重，或轻时可以不痛”，这样提供两个可能，由病人选择或否定，便于判断。询问病人腹痛是“刀割样，针刺样，烧灼样，钻顶样”等，并无多大价值，除非病人各种疼痛的滋味都品尝过了，有丰富的疼痛识别经验，否则医师得到的只是病人为满足医师希望的回答。

1.5阵发性疼痛是平滑肌强烈收缩引起的，所有中空的脏器疼痛都是由于平滑肌强烈的收缩或痉挛所致。如肠管、胆管、输尿管及内脏血管，痉挛时间越长，疼痛就越明显，但有间歇性。外科疾病常见单纯性肠梗阻、总胆管结石、输尿管结石、少数阑尾粪石梗阻等，但无明显腹泻。实质性内脏如肝、脾、肾等，其本身并无痛觉，其痛觉来源于其本身包膜所承受的压力，如急性肝肿大，这种痛也是持续性的，与急性腹膜炎疼痛有相似之处，但无急性腹膜炎由小变大的过程，而实质脏器包膜较固定压痛也较固定。

1.6阵发性疼痛常见的内科疾病如:急性胃肠炎，区别在于有呕吐、腹泻，有不洁饮食史，肠鸣音活跃，腹痛定位不准，压痛不固定，无腹膜炎体征;腹型紫癜多有过敏史、有恶心、呕吐。

1.7剧烈的持续性腹痛有阵发性加剧症状可能发生在绞窄性肠梗阻，最剧烈的阵发性腹痛常见于胆总管下端括约肌的痉挛，如胆道蛔虫。其次是输尿管结石，但这种疼痛与体征可以严重不符，体检时可无腹膜刺征，也不发热。当然梗阻时间长了发生炎症与坏死是病情发生质的改变，也可能需要手术解决的。

1.8女性病人要结合病史考虑卵巢滤泡破裂或黄体破裂、宫外孕、急性盆腔炎、和卵巢囊肿扭转等。女性成年病人若有持续性腹痛伴休克体征要警惕宫外孕、要问月经史，做腹腔穿刺，方便时可做后穹窿穿刺确诊。

1.9持续性腹痛多为内脏炎症、急性充血和水肿所致，没有起伏、也没有间隙。引起最剧烈持续性腹痛的，应是胰液引发的腹膜炎，特别是急性出血性坏死性胰腺炎，一旦发生，腹痛常伴有休克，要常规做腹腔穿刺帮助诊断，当抽出血性渗出液结合饮食史及体检其他体征，能做出比较明确的诊断。

1.10腹痛强度次于胰腺炎的是由酸性或碱性消化液如胃液、十二指肠液，胆汁液等这些消化液穿透消化道刺激腹膜后引起的，叩诊肝浊音界减弱或消失，如急性溃疡穿孔，疼痛也较剧烈。次之的是炎性渗出液，相比疼痛最轻的是内出血对腹膜的刺激，但伴有休克体征。

1.11而内科急性肠系膜淋巴结炎会有发热等内科症状和体征，呕吐、腹泻不明显，持续性腹痛也不剧烈。急性肝炎持续性腹痛的有明显黄疸和其他伴随症状及流行病、传染病史。肠结核有结核传染病史、肠伤寒有流行病史。

1.12腹膜炎的本质 是腹腔内脏器的炎症直接刺激腹膜、引起腹膜炎症，导致腹壁腹膜的感觉神经防御性反应引起疼痛感觉的，腹壁腹膜的感觉神经来源于体神经，感觉定位精确。故此明确有无腹膜炎的存在，是急腹症的诊治核心。

1.13确诊腹膜炎的意义腹膜炎引起的疼痛是持续性的，起伏不明显，腹壁压痛与腹肌紧张的范围与腹膜炎的范围是一致的，也就是说:体格检查触摸腹壁所感觉到的腹肌紧张范围及病人所反映的压痛范围有多大，腹膜炎的范围就有多大，这是诊断腹膜炎范围和程度的关键。相应体表“投影”的腹腔内脏器就不能排除有疾病的存在，凡腹壁疼痛部位固定，疼痛由小变大，由弱到强，呈持续性加重，触诊有明显的压痛和肌紧张，都提示腹膜炎的存在，一经确诊腹膜炎，就不能排除相关内脏疾病的存在，因此，必须建议或要求病人最终选择到有条件的上级医院接受进一步检查和手术治疗。

2 体格检查的注意事项

正确的方法才会有正确的诊断。若不加思索的病人说哪里疼痛，你就去摸哪里，会导致病人不配合检查、或者检查方法不当出现假阳性体征。应当使病人体位自如平卧、双膝曲屈，放松腹肌，要先问什么地方痛，再从不痛的一侧髂窝开始触诊，先要轻触诊，也就是把手伸开、平放在病人疼痛区域外的腹部，以摸到或者感觉到腹肌的张力为准，这是最重要的腹部检查。局限性腹膜炎体征中的腹肌紧张、是从不痛的腹壁肌张力摸到压痛明显的腹壁肌张力对比出来的，而弥漫性腹膜炎体征，是全腹的压痛和肌紧张，腹肌的紧张度不易区分，但这类病人全身中毒情况较明显，多伴有休克体征，结合病史，再腹腔穿刺更容易明确诊断。

3 体会

基层医院在没有大型医疗诊断设备(如CT、B超、生化检查等)的条件下，为减少误诊、漏诊的发生，及时、准确地提高疾病的诊断率，不耽搁病情的诊治，能及时做出尽快转上级医院进一步诊治的选择，只有通过加强责任心和扎实的基本功来开展工作。通过严密的逻辑思维问病史、耐心细致、严格规范操作地体格检查、多使用听诊器、必要时的腹腔穿刺等简单的医疗设备来完成诊疗。来弥补因设备不全对诊疗工作质量和水平提高的影响。日常工作重视基本理论、基本技能和基本操作，多观察，勤询问，多与病人沟通。注意每一个细节，认真做好病程记录，注意总结临床经验。善于利用现有的条件，发扬医务人员团队的协作精神，一切从实际出发，实事求是，发挥主观能动性，按疾病的客观规律诊治，才有可能在现有条件下使我们的医术达到最好境界。使基层医院也能出专家，也能更好的为人民服务。