单孔操作全胸腔镜肺叶切除术的临床应用

杭庆雨 付 强 孙冰峰

(贵州省六盘水市水城矿业集团总医院胸外科 553000)

电视胸腔镜手术(Video－assisted thoracoscopic surgery，VATS)因其微创、美观、并发症少等优点愈来愈多的应用于临床，但由于器械价格的昂贵限制了在基层医院的使用。单孔操作全胸腔镜手术对周围型早期肺癌治疗具有切口小、并发症少、术后恢复快并能完成淋巴结清扫等优点。我院2009年8月～2012年9月间对20例早期周围性肺癌患者采用单孔操作全胸腔镜手术治疗，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 我院2009年8月～2012年9月间在全麻下使用单孔操作全胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术的20例早期周围性肺癌患者。入选标准为:心肺功能正常，肿物直径在5cm以下，无其他脏器损伤和肿瘤转移。本组中男14例，女6例，年龄35～74岁，平均53.9岁，包块平均直径(3.1±0.8)cm。肿瘤位于左肺11例，位于右肺9例，其中位于肺上叶者10例，位于肺下叶者9例，位于肺中叶者1例。

1.2手术方法患者取健侧90°卧位，行双腔气管插管静脉复合麻醉。常规消毒铺巾后，在腋后线第8肋间处做一1.5cm切口，经切口将胸腔镜以30°入胸腔进行探查。同侧于腋前线、腋后线之间第3～5肋间内做4～5cm的小切口，使用乳突牵开器牵开胸壁皮肤、肌肉。使用电刀打开胸膜，通过电凝钩及吸引器直接进行分离各肺段重要血管，采用内镜切割缝合器缝合切断较大血管，对较小血管行镜下结扎、离断，最后对手术部位的支气管通过内镜切割缝合器离断后经操作孔取出，取出过程中注意不要污染周围组织。根据患者的病理分期情况，进行淋巴结清扫。针对右侧纵膈淋巴结的清扫，由上腔静脉后与迷走神经之间纵向切开纵膈胸膜，向上至胸膜顶部，进行2组、4组淋巴结的清扫，注意不要损伤右侧喉返神经，对于手术视野不佳或操作不便者，可切断奇静脉后进行淋巴结清扫。将右中叶支气管向前胸壁牵拉，暴露隆突下区域，可对7组淋巴结主支气管部分暴露淋巴结进行清扫。9组淋巴结可通过直接切断下肺静脉周围处的肺韧带时一并清扫。针对左侧纵膈淋巴结，同法切开上纵膈胸膜至胸膜顶，直接可将2组、5组淋巴结的清扫，清扫过程中注意不要损伤膈神经及迷走神经。所有手术操作均在胸腔镜指示下完成。术后将切除淋巴结进行病理检查。

2 结果

2.1患者平均手术时间(180±40)min，平均出血量(210±110)ml，胸腔闭式引流时间(3 ±2.3)d，住院时间(7±2.1)d，住院费用(38000±1600)万元/人次，术后患者疼痛反应较轻，仅术后第一天使用镇痛药。

2.2术后病理诊断 鳞状细胞癌5例，腺癌11例，鳞腺癌1例，肺泡细胞癌2例，小细胞癌1例。临床分期:Ⅰa期10例，Ⅰb期6例，IIa期4例。

3 讨论

3.1电视胸腔镜手术发展迅速，已成为胸外科比较成熟的微创手术。与传统开胸手术相比，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快［1］、对肺功能影响小、住院时间短等优点，尤其适合于年老体弱、心肺功能不佳的患者和年轻女性患者。但对肺癌的根治性切除的分歧和手术难度较大而不易掌握，特别是胸膜腔广泛粘连，不能双腔插管单肺通气等常列为手术禁忌［2］，其高昂的手术费用及手术操作的难度也令许多患者及胸外科医生望而却步。随着微创外科的发展，VATS在经济发达地区医院的应用越来越广泛，电视胸腔镜(VATS)外科手术具有的优点也已得到认可。但在应用胸腔镜技术过程中，仍因根据患者个体差异、疾病的程度以及全身条件和治疗方法的可靠性作出判断，才能使创伤达到最小、疗效最佳、愈后更好［3］。由于VATS比较依赖一次性耗材，且价格昂贵，VATS肺癌根治术人均费用在4万/人次以上，受经济条件限制，是目前VATS在经济欠发达地区尚没有得到广泛的应用的原因。为了解决这些难题，我们通过技术引进实施了单孔操作胸腔镜肺叶切除术。其实对于实施单孔操作全胸腔镜肺癌根治术，由于增加了一个小切口，在技术难度要求上相对于三孔法有所降低，在条件允许的情况下在处理血管时尽量使用相对便宜的血管夹或丝线结扎，可大大减少手术费用及住院费用，对低收入患者或经济欠发达地区的患者来讲才有能力接受手术治疗。我们认为单孔操作全胸腔镜手术相对于传统的三孔法VATS，因为有了一个4～5cm的小切口，为镜下胸腔内打结结扎血管提供了更为便利的条件，可以减少手术中一次性耗材的使用，有效的降低了手术费用，完全可能在基层医院及经济欠发达地区广泛开展。

3.2单孔操作胸腔镜切口设计的优点:传统VATS有三个小切口，其中腋后线切口具有一些不足之处，如背部相对肌肉层次多，血供丰富，术中易出血，肋间神经易受挤压损伤;术后患者常感疼痛明显，且有感觉异常和运动轻度障碍;对于胸腔较小的患者，器械活动相对空间小，造成操作困难。故减少1～2个操作孔，尤其是腋后线肩胛骨旁的操作孔，可以进一步减少器械反复操作对肋间神经造成的挤压损伤，改善术后生活质量及切口美观;也因减少1～2个操作孔的切开和缝合，进一步减少手术时间和出血量。而单孔操作VATS根据情况相对延长腋前线切口约1～2cm，所有器械均由一个切口进出，而腋前线切口部位肌肉层次少，术后疼痛轻，对感觉和运动影响也较小;且能较好的暴露肺门结构，保证肺门血管的安全处理。在操作困难时，尤其在如术中大出血等中转开胸时提供了便利和节省了时间且单孔操作切口总是可以位于开胸切口内，不另外增加手术创伤。

3.3 VATS肺叶切除的关键在于肺血管、支气管的处理。我们体会解剖出血管和支气管结构逐个处理是胸腔镜下肺叶切除的基本原则。本组病例我们对血管处理的方法⑴对直径较细的血管，采用胸腔外打结，利用推结器推入胸腔内结扎，虽较GIA处理血管费时，但安全可靠且费用降低;⑵对肺动脉及肺静脉主干等大血管使用镜下切割缝合器Endo－GIA处理。使用Endo－GIA处理大血管虽然方便省时，但也要注意血管游离必须充分，如游离不充分强行插入Endo－GIA可能使血管撕裂，而导致不易控制的大出血。为了尽量避免血管撕裂可能我们在充分游离血管后采用先穿过一10号粗丝线做牵拉提起使血管侧后方充分显露使Endo－GIA顺利通过血管间隙处理血管。在处理支气管残端前，先清扫支气管旁淋巴结，用镜下直线切割缝合器夹闭支气管瞩麻醉师膨肺见余肺膨胀良好、避免误伤余肺支气管才切割、离断、缝合支气管残端。对于纵膈淋巴结我们采用负压吸引器及电凝钩配合先切开纵膈胸膜显露纵膈淋巴结及脂肪组织，然后以镜下分离钳和加长卵圆钳配合清扫纵膈淋巴结及脂肪组织，对基底部束带状组织尽量予以丝线结扎，避免出血。肺叶切除后将其置入用橡胶手套自制的标本袋取出。

3.4单孔操作全胸腔镜手术相对于胸腔镜辅助小切口手术有着明显的不同，胸腔镜辅助小切口手术是由于手术切口较常规开胸手术明显减小需要借助胸腔镜的光源使手术野暴露更加充分，采用的其实仍是常规开胸手术方式完成手术。而单孔操作全胸腔镜手术是完全依靠胸腔镜显像下通过更小的手术切口完成的胸腔镜下的微创手术。单孔操作全胸腔镜肺叶切除术相对于传统的三孔法胸腔镜肺叶切除术其实只是切口入路选择不同，本质上都是胸腔镜微创手术。应用VATS对肺癌患者行肺叶切除术，一直存在争议，其焦点是VATS的根治性问题，即能否达到与常规开胸手术相近范围和程度的淋巴结清扫。但对于I期及IIa期非小细胞肺癌，众多资料显示不仅在淋巴结清扫程度上能够达到与开胸手术相当的效果［4］，而且能够达到与开胸手术同等的远期效果［5］。因此本组病例的选择严格控制在肿物直径＜5cm，I～IIa期的早期肺癌。另外手术的彻底性方面也非常重要。这对于病情判断、术后的综合治疗及提高治愈率是至关重要的。我们认为单孔操作全胸腔镜手术对肺癌治疗的适应症应包括⑴I～IIa期肺癌，直径小于5cm，无胸壁及纵膈侵润;⑵胸部CT显像可见纵膈淋巴结但直径小于1.0cm，未侵及大血管的周围型肺癌患者;⑶心肺功能差，不能耐受常规手术的患者。根据本组病例资料表明直径1～2cm淋巴结肿大并不是胸腔镜的绝对禁忌症，应根据探查情况和手术者的镜下操作熟练程度决定是否行胸腔镜手术。但术中探查或操作过程中出现以下情况应果断中转行开胸手术⑴镜下难以控制的出血;⑵肿瘤瘤体大位于肺门、解剖困难者;⑶纵膈淋巴结明显肿大侵及血管或支气管者;⑷胸腔内有弥漫性致密粘连者。

单孔操作全胸腔镜肺叶切除术法相对于三孔胸腔镜肺叶切除术，对于病灶较小的患者，探查时通过单孔操作以手触摸相结合更为方便。且一定程度上减低了胸腔镜下操作的难度。我院对20例早期肺癌患者行单孔操作全胸腔镜手术治疗，减少了术中对患者的手术创伤以及病灶对周围组织的污染。相对于同期传统开胸手术，在手术创伤、病灶污染、术中出血、术后疼痛、术后引流管留置时间、住院时间等方面均有重要临床意义。单孔操作全胸腔镜手术与传统三孔电视胸腔镜手术相同，且创伤更小，切口美观，手术安全，术后疼痛及感觉明显减轻，可以作为早期肺癌患者治疗的手术方式。

［1］ 柴立勋，孙克林.电视辅助胸腔镜在胸部肿瘤外科的应用［J］.中国肺癌杂志，2006，9(2):201－202.

［2］ 王俊，李剑峰，张利毕等，胸腔镜辅以胸壁小切口的全1肺99切.除术.中华胸心血管外科杂志，1998，14(4):198－

［3］ 赵仁贵，江跃全，陶永，等.218例电视胸腔镜手术回顾性分析［J］.临床肺科杂志，2006，11(6):727 －729.

［4］ sWseactatinobne b Ay KVcAyTaSna igsinJoOth isnafewraio Hr t eot t ahla Sty tshte romuagthic a nnod oepdeinthoracotomy:a comparative clinicopathologic retrospctive study［J］.surgery ，2005，138(3)510 －517.

［5］ aSfhteigre amu vararieNty A okfis vhiidAeo F－unaa sskiistSedet thalor laocnogsc－otpeircm lo obuetceotommeys approaches for clinical stage IA lung cancer:amulti－institutional study［J］.JTHorac Cardiovasc Sury 2006，132(3)507－512.