纤维支气管镜经鼻气管插管在颈椎手术中的应用体会

李桂华

(贵州省六盘水市水矿集团总医院麻醉科 553000)

颈椎疾病、颈部外伤可破坏颈椎的完整性和稳定性，可导致颈部脊髓受压，颈部活动受限。在麻醉操作过程中应尽量减少颈椎活动，避免加重脊髓损伤。这就大大的增加了麻醉的复杂性。我科自2007年开始在颈椎损伤手术中应用纤维支气管镜(FOB)引导经鼻气管插管，积累了一些经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 拟择期在全麻下行颈椎前、后路减压内固定患者138例，其中男96例、女42例;ASA分Ⅰ－Ⅲ级;年龄19－72岁。所有患者均无严重1心.2肺疾病，无经鼻气管插管禁忌。麻醉方法所有患者均予颈托外固定后接入手术室。常规监测心电，血压、血氧饱合度，病人仰卧位，经面罩连续给氧去氮3－5分钟，流量4－6L/min。1视0u病g。情经静脉给予咪唑安定1－2mg、舒芬太尼5－用1%丁卡因做咽喉喷雾表麻，用沾有麻黄碱、2丁%卡因的棉签做鼻腔准备。静脉注药3分钟后用利多卡因2－3ml经环甲膜穿刺行气管内表麻。环甲膜注药2－3分钟后可行纤维支气管镜引导下经鼻气管插管。插管成功后根据患者耐管情况给予依托咪酯10－20mg，舒芬太尼5－10ug加深麻醉，配合手术医师摆好体位后静注罗库溴胺0.6mg/kg行机械通气。术中持续泵注丙泊酚，瑞芬太尼，间断静注罗库溴胺维持麻醉。

2 结果

所有患者均顺利完成经鼻气管插管，插管过程监测血氧饱和度在96%以上，无缺氧，无严重呛咳，无明显呼吸抑制发生。

3 讨论

颈椎外伤和颈椎病患者都会使颈椎产生移位，可造成颈椎间盘损害，局部软组织水肿刺激压迫神经根而产生严重损伤。麻醉插管应尽量减少颈椎移动为度，避免加重颈椎损伤［1］。颈部活动受限属于困难气道一种，考虑到气管插管存在困难，故不推荐使用常规快速诱导气管插管［2］。若使用传统硬镜经口插管时骨性结构发生病理性运动而导致脊神经根或脊髓的压迫，甚至可能会毁坏神经系统［3］，危及病人生命。

由于会厌、舌根、颈深部感受器及气管粘膜受机械刺激后可引起交感、副交感神经反射，导致病人出现强烈心血管反应。若在清醒条件下纤维支气管镜插管，患者吞咽、呛咳反应重，插管困难，插管过程心血管反应强烈，易诱发喉痉挛、支气管痉挛。咽喉、气管内充分的表麻，可有效降低插管时引起的心血管反，减弱了吞咽、呛咳反射，减少喉痉挛、支气管痉挛的发生，提高了插管成功率。插管前使用小剂量咪唑安定、舒芬太尼对患者呼吸循环影响小，使病人处于镇静、镇痛、浅睡眠状态，即Ramsay镇静评分2－4分。咪唑安定具有顺行性遗忘的作用。所有患者在插管过程中都能很好的配合，而术后回访对操作过程无记忆。对于颈椎损伤、特别是合并高位截瘫的患者，因肋间肌麻痹、辅助呼吸肌无力，易造成呼吸功能不全及代偿能力降低。常规肌松药的应用可加剧呼吸功能不全，导致患者在插管过程中发生低氧血症，增加气管插管的风险。咽部肌肉松弛可引起咽腔喉腔塌陷，舌后坠，导致插管时视野不清，增加了插管难度。对于合并颈椎损伤的患者，适当的肌肉紧张度还有利于保持脊髓稳定性［4］。因此，本组病例在摆好体位前均未使用肌松药，保持适当的麻醉深度，保留自主呼吸。在麻醉前充分给氧去氮可提高机体氧储备，增加对缺氧的耐受。在操作过程中，由助手通过面罩持续供氧，维持有效的通气，避免麻醉过程中低氧血症的发生，保证操作过程中血氧均在正常范围内，提高了麻醉过程的安全性。

综上所述，在完善的气道表麻，辅以适当的镇静镇痛，保留自主呼吸的条件下，FOB引导经鼻气管插管可以安全有效的用在颈椎损伤手术患者气管插管中。整个插管过程颈部都由颈托固定，最大限度的减小颈部活动，插管过程在直视下进行，创伤小，成功率高。

［1］ 李永华，胡永初，孙彭龄，等.GLideScope视频喉镜在颈椎活动受限患者气管插管中的应用体会.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31(1)7 －9.

［2］ 沈浩，金路，李士通.依托咪酯和丙泊酚对颈椎损伤者7麻05醉－诱70导8.中呼吸和循环的影响.上海医学，2010，33(8)

［3］ 刘征，余喜亚，熊源长.气管插管对颈椎的影响.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32(4)462 －466.

［4］ 王军，蔡海河，李水清，等.可视喉罩CTrach在颈椎手术中的临床应用研究.中国微创外科杂志，2007，7(2):151.