人感染H7N9禽流感的科学认知与防范

王 琪

(大连医科大学 附属第二医院 呼吸内科，辽宁 大连 116027)

专家笔谈

人感染H7N9禽流感的科学认知与防范

王 琪

(大连医科大学 附属第二医院 呼吸内科，辽宁 大连 116027)

2013年3月底中国上海确诊全球首例人感染H7N9禽流感病例。为了科学认知和有效防范这一新发传染病，本文就该病的流行病学、传播途径、临床表现、诊治策略以及H7N9禽流感病毒的特性等方面进行评述。

H7N9；认知；防范

1 流行病学

2013年3月底上海确诊首例人感染H7N9禽流感病例。截至5月8日，在中国内地的北京、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南和湖南10省市的39个地市共报告确诊病例131例[1]，台湾地区也报告了1例自苏州返乡的输入性病例，其中共死亡31人，康复43人[2]，病死率达23.5%。

此次人感染H7N9禽流感是全球首次在人体上发现H7N9禽流感病毒并导致人类感染[3]。在疾病发现之初，由于陆禽、水禽和飞禽的迁徙不断对环境造成污染，以及由于全国各省、市和自治区对H7N9病原监测系统的逐步完善和对疾病的认识不断深入等多种因素，病例数和病例发生地区呈现出增多和扩大的趋势。4月1日—29日就报道了126例确诊病例，发现地区也从起初的华东地区的三省一市，发展为全国的散在分布状况。随后在各种防控和诊疗措施的积极干预下，加之气温的升高等多种因素，新发病例数逐渐下降，疫情得到较好的控制。自5月1日后，中国和WHO(世界卫生组织)针对人感染H7N9禽流感的疫情报告周期，已经从日报转为周报[1,4-5]。但是该疾病的流行特征并没有发生明显的变化，而且针对这个新发传染病还有大量有待研究明确的课题，如何更好地应对它的流行，抑或再次爆发，都是需要解决的问题。因此，只有了解人感染H7N9禽流感的病原学基础、流行病学、临床表现和诊疗以及预防控制措施，从而在日常诊疗中提高对其的警惕性，才能更好地防范该新发传染病的危害。

2 H7N9禽流感病毒及其特性

禽流感病毒，即禽流行性感冒病毒，根据其对鸡或火鸡致病性的不同，分为高、中和低/非致病性3类，其中前两类可能引起禽的急性烈性传染病，在禽中主要表现出全身中毒、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统症状。根据病毒颗粒核蛋白(NP)抗原特性，禽流感病毒于1955年被认定为甲型流感病毒的一员,绝大多数被发现的禽流感病毒在禽中并不引起鸡瘟，甚至呈静默感染，例如新H7N9禽流感病毒，基本不导致禽间致病，禽类普遍呈带毒状态。

分布在甲型流感病毒表面的血凝素(hemagglutinin，HA，H)和神经氨酸酶(neuraminidase，NA，N)在病毒感染复制过程中扮演着至关重要的角色，而且根据二者的蛋白结构和基因特性，又可将甲型流感病毒分成多个亚型，目前为止，已确认发现有16个亚型的血凝素(H1～16)和9个亚型的神经氨酸酶(N1～9)。尽管美国曾报道在果蝠中新发现了H17N10亚型[6]，但尚未得到广泛的认可，有待进一步证实。研究表明，流感病毒HA能特异性地识别和结合宿主细胞表面的受体(唾液酸)，但人与禽人流感病毒识别的方式不同。人流感病毒主要识别和结合以α2-6甙连接到半乳糖上的唾液酸受体，而禽流感病毒主要识别和结合以α2-3方式连接的受体[7]。目前的研究认为，上述这种差异，可能是造成禽流感病毒一般不感染人类并且不能引起人间传播的主要原因。虽然目前只发现人感染甲型流感病毒的H1、2、3、5、7、9和N1、2、7、9亚型，且最常见的仍是H1～3和N1、2亚型[8]，但流感病毒的基因结构决定了其在复制过程中发生突变和基因重配的普遍性。变化较小的突变称为抗原漂移，比较显著的突变和基因重配称为抗原转变，后者一般发生在同一细胞感染了不同亚型的流感病毒之后。通过这种基因重配，病毒可能获得对动物或对人更强的致病能力、传播能力，甚或获得了跨种属传播的能力，进而通过不断地感染发生适应性突变，造成流感的爆发甚至大流行。此次的H7N9禽流感病毒亚型就是通过H7N3、H9N2和原来曾在韩国野生鸟类中发现的H7N9这3个亚型的重配形成的[3,9-10]。

水禽和野禽是甲型流感病毒所有亚型的自然宿主。以往禽流感病毒和宿主处于进化平衡状态，尽管水禽和野禽能够被感染并能排出大量病毒，但却未表现出任何临床症状。过去一直认为禽流感病毒只在禽类(野禽或家禽)中感染、发病和流行，由于存在严格的宿主特异性，不会导致人群感染发病。但随着人感染禽流感病例的不断出现，尤其是自1997年香港首例人感染高致病性H5N1禽流感病例确诊后，禽流感病毒的跨越种属屏障传播并造成人类感染和发病的状况逐渐被人重视。至今发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H7N9和H9N2。

新型人感染H7N9禽流感是又一次动物流感跨种属传播的现象，其自然宿主至今仍未完全明确。目前，农业部门已在上海、浙江、江苏、安徽等省市的鸡、鸭、鸽子等禽鸟标本中检出H7N9禽流感病毒，病毒基因序列与从人感染病例标本中检出的病毒高度同源，但是尚未在野生鸟类中发现该病毒。因此，初步认为，人感染H7N9禽流感的传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类或其污染的环境[4,11-12]。

人感染禽流感的传播途径仍需明确。一般认为，人感染流感病毒，首先需要使病毒定植在人的上呼吸道或黏膜上。而感染禽流感病毒的禽类呼吸道分泌物、唾液和粪便中可以排泄出大量的病毒，并且病毒可以在低温、潮湿的环境或水中存活数天至数周。就现有的资料分析提示，人感染H7N9亚型禽流感病毒，主要是经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒。目前，人感染H7N9禽流感病例在全国仍处于散发状态，虽然出现了几起家庭聚集病例，但通过对病例及其密切接触者的观察，未发现病毒具有在人群中持续传播的能力[13]。然而，直接接触禽类，尤其是病死禽(如宰杀病死禽)、暴露于禽流感病毒污染的环境和活禽宰杀市场等因素可能增加罹患人感染禽流感的风险[14-15]。

3 人感染H7N9禽流感的主要临床表现

此次发生在中国的人感染H7N9禽流感，患者常常是以不明原因发热为主要症状起病，而且所有确诊病例均曾被诊为“不明原因性肺炎”，临床表现较重，目前尚缺乏轻症感染病例的相应临床资料。因此就现阶段所知，人感染H7N9禽流感的主要特点为：(1)患者的潜伏期不长于7 d，且相当比例的患者有禽类暴露史；(2)临床症状一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5～7 d出现重症肺炎，体温大多持续在39 ℃以上，呼吸困难，可伴有咳血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等；(3)在发病初期，患者的白细胞水平均处于正常或低于正常水平。其中，淋巴细胞水平不高甚或降低，尤其是在病程进展期，其水平进一步降低；部分患者出现血小板水平降低时，应该注意有无因重症感染导致弥散性血管内凝血；尿常规检查出现不同程度(+～+++)蛋白尿和血尿，或者可见尿颗粒管型，绝大部分流感患者在感染早期即可出现不同程度的肝功酶学异常，并出现不同程度的电解质紊乱；(4)影像学上一般表现为肺实质渗出阴影，呈絮状、磨玻璃样密度，有的甚至可见病灶部位小叶间隔和小叶内间隔增厚，呈“铺路石”征；随着病变的进展，高密度影范围迅速扩大，密度进一步增加呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”，相当一部分病例可演变为“白肺”样改变。病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的双侧肺实变[3-4,11,16-20]。

4 人感染H7N9禽流感的诊断与治疗措施

对于典型病例，根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可做出人感染H7N9禽流感的诊断。但在流行病学史不详的情况下，可根据临床表现、辅助检查和实验室检查，特别是如能从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，即可做出人感染H7N9禽流感的诊断[8]。

人感染H7N9禽流感的治疗策略主要包括：在适当隔离的条件下，给予对症维持治疗、抗感染、保证组织供氧、维持脏器功能等。对症维持主要包括卧床休息、动态监测生命体征、物理或药物降温；抗感染治疗包括抗病毒、抗细菌及抗真菌，但强调临床的治疗时机要“早、快、准”。在病程早期需在专科医师的指导下，使用奥司他韦、扎那米韦和帕拉米韦等神经氨酸酶抑制剂，如果病情持续恶化，可以考虑延长用药时间和加大使用剂量。但对有些危重症患者而言，神经氨酸酶抑制剂的作用也十分有限，难以取得理想的效果[21]。

5 H7N9禽流感防范

目前，人感染H7N9禽流感的新发病例数明显下降，而且仍没有确凿的人与人之间传播的证据。这可能与主动开展动物和人群监测、积极诊疗、关闭活禽市场和气温升高等因素有关。然而该病的流行病学特征并没有发生明显变化，仍有大量问题亟待阐明和解决，尤其值得关注的是，在气温再次降低时，是否还会有新的爆发和流行，特别是目前监测发现H7N9毒株已经出现了适应性突变的现象[16,22]。因此针对该新发传染病的监测、诊疗和预防工作仍然非常重要。除了已经展开的一系列措施，仍需积极推进中国养禽业和流通方式向现代化、规模化转型和升级，转变目前仍在广大农村普遍存在家庭禽类散养模式，强化生物安全措施，降低禽间传播的风险。同时，要进一步加强公众宣传和引导，使民众了解该病的一般知识和防范方法，积极推进居民禽肉消费模式转变。虽然，现在还没有动物用和人用的H7N9禽流感疫苗，但生产疫苗所必需的疫苗候选毒株已经被甄选出来(上海/2 和安徽/1)[2]。一旦需要，生产厂商可以使用候选毒株开始生产。当然，生产流感疫苗的时长和产能都需要在计划使用时综合考虑。

6 结 语

人感染H7N9禽流感是个全新的传染性疾病。自2013年3月底发生该疫情以来，全国各个部门和相关专家都非常重视，及时开展了临床救治和疫情应急处置工作，仅用20余天就分离确认了这一新病毒。这充分说明了中国近年科学技术的发展，医疗、应急以及疾病控制体系之间的相互配合体制的逐步完善。相信随着人感染H7N9禽流感的科学监测和研究的逐步深入，针对这一疾病的诊疗和防范方法将更加科学和有效。

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ScientificcognitionandpreventionofhumaninfectionwiththeH7N9avianinfluenza

WANGQi

(DepartmentofRespiratory,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

The first globally case of human infected with avian H7N9 influenza was confirmed and reported in Shanghai in our country in the end of March 2013. In order to scientifically perceiving and effectively preventing this novel infectious disease, we summarize the epidemiological, transmission route, clinical presentation, and the strategies of diagnosis and management together with the characteristics of this virus novel in the commentary.

H7N9; cognition; prevention

10.11724/jdmu.2013.04.01

R184

A

1671-7295(2013)04-0307-04

王琪.人感染H7N9禽流感的科学认知与防范[J].大连医科大学学报，2013,35(4)：307-310.

王琪(1965-)，女，辽宁大连人，教授。E-mail:wqdmu@yahoo.com.cn

2013-05-21；

2013-07-10)