单操作孔电视胸腔镜手术治疗自发性气胸68例疗效观察

蒋清柏 袁天柱 李 伟 向敏峰

(广西医科大学第四附属医院心胸外科，柳州市 545005)

自发性气胸多是肺大疱破裂的表现，是胸外科常见病。电视胸腔镜手术(VATS)下肺大疱切除术是自发性气胸的首选手术方式［1］，国内外多采用三孔操作，胸腔镜下单操作孔手术治疗自发性气胸报道较少。我院2007年5月至2011年2月采用单操作孔VATS肺大疱切除术及胸膜粘连术治疗自发性气胸68例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 68例患者中男57例，女11例;年龄18～53岁，平均27.5岁。气胸发生在左侧32例，右侧36例;初发者48例，再发者20例;合并血胸7例，合并COPD者4例;所有患者经腋中线第7肋间行胸膜腔闭式引流术，肺膨胀后均经胸部CT检查，其中54例发现肺大疱，主要手术方式为肺大疱切除术及胸膜粘连固定术。

1.2 手术方法 所有患者均双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。患者取左或右侧卧位，患侧上肢前举，固定于托手架上。术者位于患者腹侧，取腋中线第6或7肋间切口作为电视胸腔镜观察孔，长约1 cm，操作孔选在腋前线第3或4肋间，长约1.5～2.0 m。首先从观察孔置入胸腔镜，观察胸腔内情况。如果有粘连，可以用电凝钩分离，仔细止血;肺表面脏层胸膜脓苔样物覆盖者予以清除，有胸腔积液者抽取胸液送细菌培养加药敏试验;然后观察肺大疱所在位置，重点观察上叶尖段和下叶背段，发现肺大疱后采用弯无齿卵圆钳固定提起，经同一操作孔置入可屈曲的腔镜Endo-GIA行肺大疱基底部正常肺组织的切割缝合，较小的基底细窄肺大疱用双4号线结扎。处理完肺大疱后用卵圆钳压住肺组织，暴露处理的肺大疱部分，观察有无漏气和遗留肺大疱;手术结束前用碘伏纱布摩擦壁层胸膜至毛糙渗血，然后冲洗胸腔;经胸腔镜观察孔(腋中线第7肋间)重新置入胸腔闭式引流管至胸顶，分层缝闭操作孔切口，结束手术。

2 结果

全部病例均在单操作孔VATS下完成手术，无中转为三孔VATS和辅助小切口手术，手术时间为40～100 min，平均 60 min;术中出血 10 ～50 mL，平均30 mL;胸液量50～200 mL，平均100 mL;术后2～4 d拔除胸管，平均3 d;无因出血或者持续漏气需再次手术者;所有患者均顺利出院，术后住院4～6 d，平均5 d。术后随访3～12个月，无气胸复发病例。

3 讨论

随着器械外科的发展，VATS已经成为自发性气胸外科治疗的标准术式［1］，与传统开胸手术相比，具有创伤小、术中出血少、引流管时间短、住院时间短、全身免疫功能小等优点;可部分替代传统开胸手术。国内多数医生在肺大疱胸腔镜手术的治疗过程中往往采用三孔电视胸腔镜手术［2］，观察孔选在腋中线与腋前线第6～8肋间，主操作孔选在第4肋间背阔肌外缘、胸大肌外缘或锁骨中线第二肋间做辅助操作孔，有时需要辅助小切口;该操作模式具有操作方便、利于止血、分离粘连等优点。有学者用电视胸腔镜辅助小切口治疗自发性气胸，患侧腋中线第7肋间做一长约1 cm观察孔，在腋前线第3或4做一长约3～4 cm腋下切口［3］。目前，单操作孔胸腔镜手术广泛用于手汗症、肺部周围性良性肿瘤等胸部疾病的治疗，并且取得了很好的效果［4，5］。区别在于传统的二操作孔胸腔镜手术需行腋后线的主操作孔，但由于胸后壁肌肉层次多、血供丰富，容易出血且出血后止血常较困难，早期疼痛及后期的伤口麻木等影响患者生活质量［6］。

本组手术中15例术前未发现明显肺大疱，3例术中膨肺后发现小的肺大疱，用双1号线缝扎;6例术中见肺尖组织呈肺气肿样改变，行肺尖组织楔形切除;3例未见明显肺大泡，肺边缘可见小泡形成，予1号丝线缝扎;3例未见显肺组织病变，仅行单纯胸膜摩擦固定术。关于单操作孔的手术适应证，我们认为下列情况者应考虑施行胸腔镜手术:①肺膨胀后经胸部CT检查发现肺大疱者;②自发性气胸反复发作2次以上者;③虽首次发作但经有效闭式引流持续漏气72 h以上或肺复张不全者。尚需排除胸腔内严重粘连、弥漫性肺大疱、开胸手术史等情况。

我们采用单操作孔电视胸腔镜技术治疗自发性气胸，所有手术器械均通过“单操作孔”进行操作，不做腋后线切口，在进一步减少手术创伤的同时取得较为满意的治疗效果;68例自发性气胸的治疗无手术相关损伤并发症，在手术时间、出血量、术后并发症方面与同期传统的三孔模式没有明显差别;同时也避免了背部操作孔对肋间神经、血管的损伤，改善术后美容效果和生活质量。由于胸内手术操作无特殊变化，手术相关费用与传统三孔VATS无差异。

总之，单操作孔VATS治疗自发性气胸可进一步减小创伤，安全、可行，伤口外观更加美观，可取得与三孔常规VATS技术同样的诊治效果，具有临床应用价值。

［1］ TreasureT.Minimalaccesssurgeryforpneumothorax［J］.Lancet，2007，370(9584):294 －295.

［2］ 张 春，李畅波，黄国武，等.胸腔镜治疗自发性气胸36例的体会［J］.广西医学，2011，9(33):1168 －1169.

［3］ 莫绍雄，江现强，杨小平.电视胸腔镜与辅助小切口治疗自发性气胸32 例［J］.微创医学，2008，3(5):514 －515.

［4］ 陈焕文，杜 铭，吴庆琛，等.单操作孔胸腔镜手术治疗肺部周围性、孤立肿瘤［J］.重庆医科大学学报，2010，35(3):468－450.

［5］ 周 刚，高 巍，马占明，等.单孔法胸腔镜下胸交感神经干切断术82例分析［J］.临床医学，2010，30(7):50 －51.

［6］ 李 刚，肖 凌，谭光忠.电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸［J］.中华微创外科杂志，2010，12(10):1093－1095.