小儿脐疝嵌顿16例临床分析

杨洪范

(广西南宁市第一人民医院普外科，南宁市 530022)

脐疝是小儿常见病，尤其黑人儿童更常见［1～3］，但是小儿脐疝嵌顿临床上很少见，如果诊治不及时会导致肠绞窄坏死甚至威胁患儿生命。2010年10月至2012年9月笔者在中国援尼日尔共和国医疗队工作点马拉迪省医院工作，共收治本病16例，现结合文献总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月至2012年9月，该院外科共收治小儿脐疝151例，其中嵌顿疝16例，均为当地黑人儿童。男性9例，女性7例;年龄10个月～12岁，平均3.5岁，其中≤4岁12例，＞4岁4例。脐疝嵌顿至就诊时间4～32 h，其中 ＜12 h 9例，12～24 h 5例，＞24 h 2例。脐环直径1～2 cm，平均1.3 cm。

1.2 临床表现 婴幼儿突发长时间哭闹不安，随后恶心、呕吐、肛门停止排气排便，家长检查发现脐部肿块不能还纳，而且触碰肿块患儿则哭闹加剧。较大儿童均突发脐部疼痛，脐部出现痛性肿块。入院体检:所有患儿均有脐部痛性肿块，直径2～5 cm，质硬不能还纳;发热7例，脐部皮肤水肿5例，腹胀、肠型及肠蠕动波、肠鸣音亢进12例。

1.3 治疗方法 ①手法复位:适应证为嵌顿时间＜12 h，一般情况好，无发热，脐部皮肤无红肿，无腹膜刺激征。患儿取平卧位，左手拇、食指捏压在脐环处作为引导还纳的方向，右手5指握持肿块，均匀而持续地用力从疝底部向脐环挤压，直至疝内容物全部还纳。②手术治疗:根据肿块具体位置取脐上或脐下弧形切口，于脐环上或下纵行切开腹白线，适当扩大脐环，以解除脐环对肠管的卡压。如肠管红润则予以还纳腹腔，肠管血运障碍时观察10 min，如肠管颜色转红润至肠管血运完全恢复则予以还纳，确认肠管坏死后则行肠切除吻合术。切除疝囊，缝合脐环，行脐部成形。

2 结果

9例试行手法复位，4例获得成功，但其中1例于手法复位成功后1 h再次出现嵌顿而予以急诊手术治疗，其余3例复位后在同一住院期间择期行脐疝修补术。13例急诊手术，其中1例疝内容物为网膜，12例为小肠。3例肠绞窄坏死行肠切除吻合术。术后1例脐部切口皮肤轻度感染，经加强抗生素疗法治愈。患儿均痊愈出院，无手术死亡，无迟发性肠穿孔、腹膜炎、肠瘘等并发症。

3 讨论

由于疝囊为腹横筋膜构成，仅含有少量或缺乏肌肉组织，因此小儿脐疝很少发生嵌顿，发生率为1/1 500［4］。有作者回顾1996年以前全球文献，仅报道小儿嵌顿性脐疝45 例［3］。然而近年来文献［5～7］报道小儿脐疝嵌顿率达到7.2% ～18.5%，更有报道［8］嵌顿性脐疝占同期收治小儿脐疝的44.2%者。本组占该院同期收治小儿脐疝的10.6%(16/151)。因此，有学者认为小儿脐疝嵌顿的实际发生率可能高于通常所认为的发生率［3，8］。

大部分小儿脐疝于4岁以前由于脐环的自行闭合而自愈，因此临床上在此年龄以前一般均采取观察等待行保守措施而不手术。然而需要注意的是，虽然任何年龄段的小儿脐疝均可发生嵌顿，但是文献［2～5，7，8］报道以≤4岁年龄段居多。本组亦然，该年龄段占全组的75.0%(12/16)。因此，在等待自行愈合期间应该警惕发生脐疝嵌顿的可能，尤其婴幼儿。由于婴幼儿不能准确提供病史，家长对于脐疝嵌顿缺乏认识，脐疝发生嵌顿时常常不易早期被家长发现，往往导致诊治延迟。本组嵌顿时间在12 h以上的患儿年龄均≤4岁。因此必须提醒家长，当患脐疝的婴幼儿不明原因的突然长时间哭闹、恶心呕吐时，应及时检查脐部，如肿块失去平时自由隐现的特性而固定不能还纳，触碰肿块患儿哭闹加剧并拒按时应及时就诊，避免因嵌顿时间过长而发生肠绞窄坏死的严重后果。

小儿嵌顿性脐疝可先试行手法复位，待疝内容物炎症水肿消退后再在同一住院间期行根治性手术，但是要严格掌握适应证。文献［3］报道手法复位4例，3例获得成功。但有作者［4］认为嵌顿时间超过12 h者手法复位很少获得成功。复位手法要尽量轻柔，因为小儿尤其婴幼儿肠管壁薄，嵌顿后炎症水肿质地变脆，暴力会挤破肠管，或将失活肠管还纳入腹腔，引起弥漫性腹膜炎等更严重后果。疝复位后应注意观察腹部情况，以及时发现可能发生的肠穿孔或肠管绞窄坏死并发症。本组仅对嵌顿时间＜12 h的9例患儿试行手法复位，4例获得成功，但是其中1例复位成功后仅1 h再次发生嵌顿而急诊手术，术中发现疝内容物为距回盲瓣10 cm的肠系膜对侧缘肠壁，即肠管壁疝，由于部分肠壁与脐环边沿粘连致使复位后肠壁未完全脱离脐环，当腹内压增高时再次嵌顿。因此，建议对于复位后短时间内再嵌顿的患儿应及时予以手术治疗。

对于嵌顿时间较长，尤其出现发热、脐部皮肤红肿、腹膜刺激征以及手法复位失败的患儿应及时予以手术治疗。术中可疑肠管坏死时应该予以相应处理并耐心观察，确认血运恢复予以还纳，反之则予以切除。由于切除肚脐可能会对小儿造成不良的心理影响，因此应保留脐部。本组均行脐部成型，术后基本恢复脐部的正常外观，效果良好。具体手术方法:脐上或脐下弧形切口，修补脐环后，于皮下将疝囊剥离并切除，然后用食指或血管钳将脐部内翻，于脐部中心点用可吸收缝线将真皮层或贯穿皮肤全层缝合固定于腹白线上，加压包扎。

虽然小儿的脐环柔软，但是脐疝长时间嵌顿后仍然会引起疝内容物尤其肠管绞窄缺血，最终坏死而需要行肠切除术。文献［1，5，7，8］报道小儿嵌顿性脐疝中肠绞窄坏死占5.9% ～16.7%。本组肠绞窄坏死3例(18.8%)，其中嵌顿时间超过24 h的2例均发生肠坏死，12～24 h的5例中1例肠坏死，而12 h内者无肠坏死发生，肠绞窄坏死随嵌顿时间延长而增加。小儿脐疝嵌顿导致死亡临床罕有报道，但仍时有发生。近年有作者［7］报道小儿脐疝嵌顿30例，死亡1例，病死率为3.3%。

综上所述，小儿脐疝嵌顿虽然少见，但需引起重视，尤其婴幼儿，早期发现、早期治疗可以及时终止从嵌顿到绞窄坏死的进程，减少肠管坏死的发生。

［1］ Ameh EA，Chirdan LB，Nmadu PT，et al.Complicated umbilical hernias in children［J］.Pediatr Surg Int，2003，19(4):280－282.

［2］ Papagrigoriadis S，Browse D，Howard ER.Incarceration of umbilical hernias in children:a rare but important complication［J］.Pediatr Surg Int，1998，14(3):231 －232.

［3］ Vrsansky P，Bourdelat D.Incarcerated umbilical hernia in children［J］.Pediatr Surg Int，1997，12(1):61 －62.

［4］ Mestel AL，Burns H.Incarcerated and strangulated umbilical hernias in infants and children［J］.Clin Pediatr，1963，2(7):368－370.

［5］ Fall I，Sanou A，Ngom G，etal.Strangulated umbilical hernias in children［J］.Pediatr Surg Int，2006，22(3):233 －235.

［6］ Brown RA，Numanoglu A，Rode H.Complicated umbilical hernia in childhood［J］.SAfr JSurg，2006，44(4):136 －137.

［7］ BandréE，KaboréRA，Sanou A，et al.Strangulated umbilical hernia in children(Burkina Faso):differences with developed countries［J］.Bull Soc Pathol Exot，2010，103(2):100－103.

［8］ Chirdan LB，Uba AF，Kidmas AT.Incarcerated umbilical hernia in children［J］.Eur J Pediatr Surg，2006，16(1):45－48.