导尿及留置导尿管的护理研究进展

2013-03-19陆倩霞

微创医学 2013年1期

陆倩霞

(广西平果县人民医院重症医学科，平果县 531400)

导尿和留置导尿是基础护理中最常用的技术操作之一，也是临床各科经常遇到的一项护理工作，广泛应用于麻醉、手术后排尿困难的患者、各种原因引起的尿潴留者及危重患者。本文就导尿及置入尿管与护理、导尿及留置导尿管与护理、导尿及留置导尿管并发症与预防等综述如下。

1 导尿及置入导尿管与护理

1．1 导尿管材料的选择

1．1．1 导尿管材质临床常用的导尿管主要分为4类［1］。第一类是橡胶导尿管、聚氯乙烯(PVC)或聚氨酯(PU)有机物导尿管。这类导尿管虽然价格比较便宜，但由于易引起尿路感染，目前已较少使用。第二类是硅化乳胶导尿管，这类导尿管是在天然乳胶表面包一层硅橡胶。硅化乳胶导尿管管壁柔软、刺激性小、操作简单、内固定稳定，我国85%的医院都在使用这一类导尿管。第三类是全硅橡胶导尿管，此类导尿管对尿道黏膜损伤及刺激反应小，但由于价格和认识等原因，国内生产全硅橡胶导尿管的企业和使用的医院还较少。第四类是近两年生产的超润滑导尿管，这类导尿管表面的含水层可以替代传统使用的润滑油剂，尿管表面的亲水性材料与人体体腔具有良好的润滑性，对长期保留尿管的患者不易形成生物膜。

1．1．2 导尿管类型主要有单管腔导尿管和多管腔导尿管。单腔橡胶导尿管留置导尿时需胶布固定，尿管易脱落，胶布对会阴部皮肤有直接刺激;双腔气囊导尿管，分为气囊管腔和与集尿袋相连接管腔，当向气囊内注入注射用水后可固定尿管，具有操作简单、容易固定、不易脱落等优点;三腔Folley导尿管，分为气囊管腔、连接冲洗装置管腔和与集尿袋相连接管腔，当向气囊腔内注入注射用水后即可固定尿管，密闭式膀胱引流冲洗系统，具有减少污染的机会。

1．2 导尿管置入导尿时机近年来导尿管的置入时机选择受到越来越广泛的关注。以往的观点认为，于全身麻醉后行导尿术，患者有较大的依从行，可降低患者清醒导尿所带来的恐惧感和尿道黏膜刺激引起的不适［2］。近年来大量文献报道［3，4］，全麻诱导后留置尿管的患者术后苏醒期对尿管的耐受性差，引起全麻术后躁动，可导致患者心率增快、血压升高，因而拒绝尿管存在。向佳［5］对照分析240例不同时机导管置入导尿管患者，A组在手术室全麻诱导前留置尿管、B组手术室全麻诱导后留置尿管和C组回病房后留置尿管。结果显示，B组患者尿管受率为100%，高于A组和C组;B组患者尿管0级和1级耐受率显著低于A组、C组，尿管2级、3级耐受率显著高于A组、C组;全麻清醒时3组患者尿管耐受率差异无统计学意义。陈迎霞等［6］观察180例全身麻醉手术患者不同时机导尿，对全身麻醉苏醒期躁动和术后一日导尿管适应性比较。结果显示，麻醉前在手术室导尿及术后留置导尿管组的适应度较好，认为麻醉前对患者进行心理护理后在手术室导尿可提高手术患者对留置尿管的适应度，大大降低麻醉苏醒时的躁动率。

1．3 导尿管置入深度尿管插入深度以人体生理解剖结构为基础，成年男性尿道较长，有两处弯曲和3处狭窄部位，长约 18～20 cm，导尿时轻轻插入导管20～22 cm，见尿液后再插入2 cm;成年女性尿道较男性尿道短而直、粗，长约3～5 cm，富于扩张性，导尿时需轻轻插入导管4～6 cm，见尿液流后再进1 cm。孙玉红等［7］对照研究587例置入导尿管不同深度的成年男性患者，观察组置入导尿管至气囊入口与引流接口分叉处，对照组置入导尿管见尿液流出，再置入7～10 cm，结果显示，两组患者血尿、尿道口流血和排尿困难发生率比较差异有统计学意义。认为置入气囊导尿管至气囊入口与引流接口分叉处再注入0．9%氯化钠溶液更加安全，能有效减轻患者痛苦。李业梅［8］随机将60例男性需插导尿管的患者分为改进组和对照组各30例，对照组将气囊导尿管插入尿道20～22 cm，见有尿液流出后再插入2 cm;改进组将气囊导尿管插入尿道20～22 cm，见有尿液流出后再将气囊导尿管全长插入尿道，或见尿液后再插入6 cm以上。结果显示:改进组无1例发生尿道出血及肉眼血尿;对照组发生尿道出血1例，肉眼血尿2例。

1．4 气囊注入液体量向尿管内球囊内注入一定的生理盐水或灭菌注射用水，以固定留置的尿管。注液量不同可使气囊形状、大小有所差异，对患者产生的影响也不相同。而注液量的多少，并无明确标准。沈红瑾等［9］比较留置气囊导尿管2种不同注水量对尿液外渗的影响。对照组50例导尿管气囊内注入15 mL灭菌注射用水固定，观察组50例于导尿管气囊内注入10 mL灭菌注射用水，比较2组病人尿液外渗率。结果对照组尿液外渗率低于观察组。认为留置气囊导尿管注入15 mL灭菌注射用水，可有效地防止尿液外渗的发生。汤国娇等［10］通过观察发现，男性患者嚢腔内最佳注水量为7～10 mL，女性患者嚢腔内最佳注水量为10～15 mL。刘敦玉等［11］对不同型号气囊导尿管最适注液量的实验研究表明，气囊导尿管 10Fr、12Fr、14Fr、16Fr、18Fr的最适注液量分别是4 mL、6 mL、8 mL、10 mL 和12 mL。

2 导尿及留置导尿管与护理

2．1 膀胱冲洗膀胱冲洗目的是预防和控制感染、保持尿管通畅、减少尿垢或沉渣形成的一种主要措施。有学者认为，膀胱冲洗过程中少量的细菌会被流动的冲洗液冲走，经过冲洗的导尿管、膀胱不利细菌生长，冲洗液中抗菌剂或消毒剂对细菌有抑制或杀灭作用，从而达到预防泌尿系感染。周蓉等［12］研究表明，膀胱冲洗每日2次，泌尿系感染率为55．2%;每日1次，泌尿系感染率为30．0%;每周2次，泌尿系感染率为13．0%。并建议对于长期保留导尿的患者，膀胱冲洗以每周1～2次为宜。钱江平等［13］研究发现，用活力碘原液5 mL加入20℃ ～30℃的生理盐水100 mL，输入膀胱夹管留置30～60 min，2次/d，可预防导尿管伴随性尿路感染。但较多研究报道认为，冲洗液可能对膀胱壁造成机械性损伤，而且护理人员在操作过程中会增加接口的污染机会，还会使尿管内尿液倒流进入膀胱，增加泌尿系感染的几率［14］。杨梅［15］认为，应提倡生理性膀胱冲洗，即鼓励病人多饮水，增加尿量，起到稀释尿液、冲洗膀胱、利于引流的作用。

2．2 导尿管及集尿袋更换时间长期留置导尿管患者需要更换导尿管及集尿袋，导尿管留置时间越长，发生尿路感染的几率越大，并引起堵塞。潘菊银［16］将循证护理方法应用于150例住院并留置导尿患者的护理实践中，对患者尿液pH进行动态监测，其中81例患者尿液pH＞6．8，为高危堵塞类，每2周更换1次导尿管;69例患者尿液pH＜6．7，为非堵塞类，每4周更换1次导尿管。经过半年的临床实践，所有患者留置尿管均通畅。邹庆香［17］认为集尿袋3 d更换1次，更换时用碘伏棉签消毒尿管末端接口内面，导尿管1～2周更换一次，时间不宜过长，以免在尿管前端球囊处形成尿碱结石，影响拔管困难。贺彩芳等［18］认为，一次性塑料普通无菌集尿袋的更换时间为每周2次较适宜，单向活瓣集尿袋的更换时间为每周1次较适宜。如果每天更换集尿袋会改变集尿系统的密闭环境，增加尿路感染的机会。因此，众学者均不支持集尿袋每天更换。

2．3 拔出导尿管时机及方式较多研究表明，在膀胱充盈有排尿要求时，拔管为最佳时间，可借助已建立的排尿反射，协助患者自行排尿。杨红英等［19］对200例患者采用基护教材书上的常规方法操作拔出导尿管，观察组拔管后自行排尿成功率97%，对照组为62%，认为待膀胱充盈时拔除尿管的方法有利于锻炼膀胱逼尿肌功能，提高自行排尿成功率。林世红等［20］对比分析手术病人拔出尿管的最佳方法，对照组在膀胱空虚的情况下将尿管气囊中的水用注射器抽净，将尿管拔出。实验组拔出尿管时，先注入石蜡油5 mL，再注入地塞米松5 mg加2%利多卡因5 mL，拔除气囊导尿管。两组患者的疼痛程度差异有统计学意义(Z= －8．758，P=0．000)，拔管后排尿情况实验组明显优于对照组。认为实验组无痛拔尿管方法可以减轻病人的痛苦，减少病人拔管后的并发症，提高病人拔管的舒适度。

3 导尿及留置尿管并发症与预防

3．1 预防伴随性尿路感染导尿术及保留导尿易致尿道上皮损伤，细菌更易黏附，尿道得不到正常的尿液冲洗，尿道与外界的开放程度高，易发生感染。王宝枝［21］对149例由于留置导尿管导致泌尿系统感染患者留置导尿管时间、相关病原菌等临床资料进行分析。留置导尿管1～4 d泌尿系统感染的发生率为 11．0%，5～7 d的发生率为 56．1%，8～10 d的发生率为 85．9%，1～12 d的发生率为95．6%，＞12 d 的发生率为97．6%;大肠杆菌占62．3%、粪链球菌占15．4%、变形杆菌占8．1%、绿脓杆菌占4．7%、其他(产碱杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等)占9．5%。认为对女性患者留置导尿管护理应更加谨慎，尽量控制患者留置导尿管时间，进行留置导尿管操作前可以预防性地使用相关菌群敏感抗生素。宋树坤［22］认为，对保留导尿患者要做好以下的预防措施:①正确评估导尿的指征，严格掌握留置导尿管的必要性;②选择适合的导尿管;③严格执行无菌操作，避免导尿操作过程中污染引起尿路感染;④加强留置尿管期间的护理。罗美平［23］对留置导尿管的住院患者采用一套完整的护理方法，定期进行尿常规及尿培养检查。结果显示，2009年至2010年医院因留置导尿管引起的泌尿系感染率(7%)低于国内外报道的感染率(13%)，认为采用完整的护理方法能降低因留置导尿管引起的泌尿系感染的发生率。

3．2 尿道损伤的预防导尿及留置尿管时因操作不当，插入深度不够，可致尿道损伤。王山杰［24］分析20例尿道损伤的病例中，有17例因尿管插入过短有关，值得重视;但若插入过深，尿管在膀胱内折曲，也会引起引流不畅。张红珺等［25］分析尿道损伤的原因主要有:①插管时动作粗暴，润滑不够;②不了解气囊导尿管的机制，未抽出液体拔管，或者患者牵拉尿管，导致气囊被拉入尿道;③插入深度不足就往气囊内注水，导致尿道受损;④由于气囊内液体或者尿液在气囊周围形成结晶或结石，导致拔管时损伤黏膜和拔管后出血;⑤尿管大小选择不当或操作方法掌握不正确而造成插管困难。林金波［26］认为，对预防机械性尿路损伤应注意:①熟悉掌握气囊导尿管的结构、质量、性能特点及使用时的注意事项;②充盈气囊时注意压力的变化及病人主诉;③对小儿、精神异常者留置气囊尿管时应要做好家属思想工作，要防止病人因留置尿管不适强行拉出，造成尿道黏膜损伤。

3．3 预防拔管后尿潴留留置导尿管时间较长的病人在拔除尿管后再次出现尿潴留。有研究表明，留置尿管拔除后，约有18．5%的患者易发生尿潴留［27］。叶寿惠［28］对留置尿管患者预防拔管后尿潴留的循证护理干预包括:①膀胱反射开始恢复，应1～2 h开放导尿管，防止膀胱痉挛;②长期留置导尿管者，每2～3 h或患者有尿意时开放尿管，让患者有意识地参与排尿过程，反复训练膀胱功能1～2 d后，最好选择膀胱充盈且有尿液自尿道溢出时再拔管;③拔管后嘱患者尽早自行排尿，发生排尿困难时，应积极借助辅助措施，防止发生尿潴留。释恒蕾等［29］认为，尽量缩短置管时间，采取个体化放尿方法保护或训练膀胱的储尿和排尿功能;拔管后首次有效排尿反射的建立等，对预防尿潴留的发生具有重要意义。

导尿及留置导尿管为临床上常用的基础护理技术。近年来，在临床应用进行了多方面的研究与改进，但导尿及留置导尿管常见的尿道黏膜损伤、伴随性尿路感染、拔管后尿潴留和气囊注入液量等问题仍然比较突出。因此，应加强导尿管临床应用的技术培训、普及和掌握插导尿管技巧、留置导尿管期间的护理工作等，以预防和减少并发症的发生。

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