鼻内镜下额窦开放术治疗慢性额窦炎

沈昌德，王 文，黄静江，王传喜

(皖南医学院附属弋矶山医院 耳鼻咽喉科，安徽 芜湖 241001)

慢性额窦炎目前治疗的方法主要以手术为主。由于额隐窝区域解剖结构复杂多变，炎症导致额窦口周围黏膜水肿或息肉生长，加剧了额窦口的难辨性。额窦紧邻前颅底、筛前动脉及眼眶，操作不当可导致脑脊液鼻漏、出血、眼部损伤、感染等并发症的发生。故认为额窦手术是鼻内镜鼻窦外科的难点手术。我们经过多年临床实践，认为鼻内镜下以钩突上端为标志开放额窦是一种解剖结构易辨认、安全有效的术式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2009年1月～2012年1月期间住院接受鼻内镜手术治疗的慢性鼻窦炎患者(均伴有慢性额窦炎)88例(150侧)的临床资料。单侧26例，双侧62例。男65例，女23例，年龄13～79岁，平均年龄(42.8±0.8)岁，病程3月 ～20年，平均病程(4.7 ±0.6)年。按照1997 年海口会议的标准［1］，其中慢性鼻窦炎Ⅰ型31例(47侧)，Ⅱ型57例(103侧)，伴有鼻中隔偏曲27例。临床表现为不同程度的鼻腔阻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退，既往均无鼻腔鼻窦手术史。术前均行鼻窦冠状位、轴位薄层CT(层间距2 mm)扫描，鼻窦冠状位均能显示钩突上端的附着方式。

1.2 手术方法 术前仔细阅读鼻窦CT(冠状位)，所有患者均选择在全身麻醉下手术。用生理盐水肾上腺素纱条收缩鼻腔黏膜3次，以利显露嗅裂及诸鼻道。应用德国产STORZ内镜及成像系统，辅以美敦力-施美德电动切割器。按Messerklinger术式进行手术，切除钩突时保留钩突上端(作为寻找额窦口的标志)，先开放除额窦以外的病变鼻窦，偏曲的鼻中隔予以矫正，再以45°或70°鼻内镜下开放额窦。根据钩突上端附着的方式寻找额窦开口，若钩突上端附着纸样板，用探针或弯吸引管在钩突内侧与中鼻甲之间寻找额窦开口;若钩突上端附着在中鼻甲根部、颅底或上端分叉，则在钩突外侧与眶纸板之间寻找额窦开口。清除额窦底周围气房结构，同时尽量保留正常或病变相对轻微的黏膜组织，直至额窦引流通畅，额窦内脓性分泌物予以吸除，则额窦开放完毕。鼻腔用纳吸棉、膨胀海绵填塞。术后给予抗生素、止血药物等治疗，2 d后清除鼻腔填塞物，每日冲洗鼻腔，局部使用类固醇激素。术后常规定期复查，观察鼻腔情况。

2 结果

本组慢性额窦炎患者88例(150侧)，参考鼻窦冠状位CT，术中以钩突上端为标志，在45°或70°鼻内镜下均能准确定位额窦开口:钩突上端附着纸样板，额窦开口在钩突内侧与中鼻甲之间者102侧，占68%;钩突上端附着在中鼻甲根部、颅底或上端分叉，额窦开口在钩突外侧与眶纸板之间者48侧，占32%。借助电动切割器开放额窦，有部分骨性额窦口狭窄，通过咬除额窦口的骨性组织，亦能充分开放。术后经抗炎、反复鼻腔冲洗及类固醇激素喷鼻等综合治疗，随访6～12个月，鼻塞、头痛等症状完全消失72例，减轻16例。鼻腔检查:88例(150侧)上皮化或基本上皮化，额窦口开放引流良好，窦口黏膜无明显水肿。随访时间内无复发及严重并发症发生。

3 讨论

随着鼻内镜外科的迅速发展与成熟，鼻内镜下额窦手术逐渐成为鼻内径路额窦手术的首选［2］。额漏斗、额窦口、额隐窝被认为是额窦引流的一个功能单位，通常被描述为一个“沙漏”，上部是额漏斗，腰部是额窦口，底部是额隐窝［3］。额窦手术的难点在于额隐窝及其周围气房的解剖变异复杂，其周围分布着鼻丘气房、筛泡上气房、筛泡气房、终末隐窝、眶上气房、额气房(包括KuhnⅠ～Ⅳ型)及额窦鼻中隔气房等。这些气房紧邻重要的结构，如外侧的眼眶纸样板、内侧的筛骨垂直板、后上方的前颅底、后下方的筛前动脉和筛顶等。解剖的复杂、术野的狭小增加了手术的难度和风险。额窦位于鼻腔的前上部，手术常需带角度的鼻内镜观察处理，我们在开放88例患者额窦时均使用了45°或70°鼻内镜，操作上的不便也加大了鼻内镜额窦手术的难度。炎症常导致额窦口周围黏膜水肿或息肉生长，更加剧了额窦口的难辨性。因此选择最佳的手术径路对避免风险、安全开放额窦十分重要［4］。一般认为，钩突上端附着点的位置对于额窦引流通道的走向起重要作用，是鼻内镜额窦开放手术重要的参考标志［5－6］。我们认为以钩突上端为标志寻找额窦开口开放额窦是最佳的手术途径。术前在鼻窦CT(冠状位)扫描上判定钩突上端附着点，明确额窦引流方式，可为术中定位及开放额窦指引方向。

Friedman［5］、周兵等［7］分别提出在鼻窦 CT 扫描断层影像中可观察到4种和6种钩突上端附着方式，就额窦引流方式而言，只有两类。即当钩突上端附着在眶纸板，额窦直接引流至中鼻道;当钩突附着于颅底或中鼻甲或上端分叉等，额窦引流到筛漏斗或上颌窦，然后出半月裂到中鼻道。因此，钩突上端附着部位与额窦引流方式相关，通过术前鼻窦(冠状位)CT扫描确定钩突上端附着方式，术中切开钩突时，保留其上端作为解剖参考标志，应用45°或70°鼻内镜寻找额窦开口。若钩突上端附着纸样板，用探针或弯吸引管在钩突内侧与中甲之间寻找额窦开口;若钩突上端附着在中甲根部、颅底或上端分叉，则在钩突外侧与眶纸板之间寻找额窦开口。90.6%的病例为额隐窝和窦口被肿胀黏膜、息肉样变组织、鼻丘筛泡气房和蛋壳样骨片堵塞，只有9.4%的病例存在真正的额窦口狭窄，需行扩大骨性额窦口的手术［8］。我们在术中找到额窦开口，通过清除额窦底周围气房结构及病变组织，就能使大部分患者额窦开放，引流通畅。但有小部分患者是骨性额窦口，在开放额窦时需逐步咬出增生骨质，且尽量不损伤窦口黏膜。若额窦口及额隐窝周围黏膜损伤过度，尤其环形损伤后，暴露的骨面滋生囊泡，有瘢痕形成，导致狭小的额窦口重新阻塞;或者新生瘢痕组织缺乏正常的形态和功能，缺乏正常的纤毛-黏液引流，导致额窦炎慢性迁延不愈，使得额窦引流通道再次狭窄，额窦持续感染，这是我们在术中需考虑的问题，应尽量避免。

临床上对额隐窝解剖和额窦引流方式的判断主要依靠鼻窦CT扫描，由于额隐窝区域解剖结构的复杂性，术前应认真阅读鼻窦CT(冠状位)，熟知额隐窝各种气房的位置、类型和气化程度，钩突上端附着的部位，才能提高额窦开放的成功率。经鼻内镜下额窦开放，通过钩突上端附着的方式可以准确判断额隐窝中额窦口的引流位置。术中找到额窦口的引流位置时，应以额窦口后缘为后界，向前切除额窦底周围气房，开放额窦，同时注意保护额窦口及额隐窝周围的黏膜，以减少并发症，避免术后因额窦口周围瘢痕过多而影响疗效。

［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.内窥镜鼻窦手术疗效标准(1997海口)［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(2):134.

［2］NGUGEN QA，LEOPOLD DA.Current concepts in the surgical management of chronic frontal sinusitis［J］.Otolaryngol Clin North Am，1999，30:355 －370.

［3］LANZA DC，KENNEDY DW.Current concepet in surgical management of front sinus disease［J］.Otolaryngol Clin North Am，2001，34:1 －201.

［4］METSON R.Symposium:masters in otolaryngology-update in rhinology［J］.Laryngoscope，2003，113:1466 －1469.

［5］FRIEDMAN M，BLIZNIKAS D，VIDYASAGAR R，et al.Frontal sinus surgery 2004:Update of clinical anatomy and surgical techniques［J］.Oper Tech Otolaryngol Head Neck Sury，2004，15:23 －31.

［6］LANDSBERG R，FRIEDMAN M.A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region［J］.Laryngoscope，2001，111:2125 －2130.

［7］周兵，韩德民，张罗，等.额窦引流通道的影像学检查及解剖研究［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2001，8(4):233 －236.

［8］史剑波，许庚，杨钦泰，等.经内镜微创手术治疗慢性额窦炎的探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2004，39(2):108 －111.