中央型急性期下肢DVT置管溶栓与外周溶栓的比较

朱少问，郑小兵，冯 翔

(1.池州市人民医院 血管外科，安徽 池州 247100;2.南通大学附属医院 血管外科，江苏 南通 226000;3.上海长海医院 血管外科，上海 200433)

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是临床常见的周围血管疾病，早在1946年，Virchow就提出静脉内膜损伤、血流淤滞、高凝状态为DVT形成的直接原因。其严重并发症之一为肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，其病死率为30%。此外，该疾病还可导致下肢运动功能障碍、浅静脉曲张、深静脉瓣膜功能不全等一系列后遗症(post-thrombotic syndrome，PTS)。因此及时积极治疗下肢DVT尤为重要。目前，深静脉血栓的治疗主要包括抗凝、溶栓、深静脉切开取栓以及腔静脉滤器置入等。而由于溶栓方法的改进，尤其是置管溶栓的开展，DVT的治疗现已趋于微创化、个体化，传统的手术切开取栓已较少使用。笔者通过对近3年来在我院及南通大学附属医院共42例下肢中央型急性期DVT患者实施两种不同的溶栓途径溶栓治疗予以比较性研究，总结出相关研究结果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例共42例，男24例，女18例;年龄26～85岁，平均(51.34 ±9.46)岁;左下肢28例，右下肢12例，双下肢2例。发病时间12 h～7 d。多普勒超声均提示中央型急性期，均表现为下肢肿胀疼痛，其中2例合并有症状的肺栓塞，并经肺动脉CTA证实。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗凝 两组病例均无明显抗凝禁忌，予以应用低分子肝素抗凝，具体予以低分子肝素钠4 000 U皮下注射1次/12 h，疗程5～7 d，第4天起加用华法林口服重叠抗凝(2.5 mg/d)，口服拜阿司匹林0.1 g/d，根据凝血酶原时间(prothrombin time，PT)，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)调整，使 INR 达到2.0～3.0，INR 达到目标，停用低分子肝素，口服华法林至少半年之久，维持PT-INR在2.0～3.0，持续6个月以上，长期服用拜阿司匹林。

1.2.2 下腔静脉滤器置入术 对此两组病例，有符合指征，并尊重患者意愿，共施行腔静脉滤器置入术26例，24例经健侧股静脉穿刺、2例经右侧颈内静脉穿刺，置入滤器于下腔静脉肾静脉开口下方位置。均为永久滤器，美国Cordis 14例，Buruan 4例，国产深圳先健8例。其中外周溶栓组有10例置入滤器，置管溶栓组有16例置入滤器。

1.2.3 溶栓

1.2.3.1 置管溶栓组(A组)本组共22例，男 10例，女12例。左侧15例，右侧6例，双侧1例。B超定位下穿刺患肢腘静脉，置入溶栓导管(Unifuse溶栓导管，美国AngioDynmics公司)，利用0.035英寸导丝与Unifuse导管配合，逐步将Unifuse导管放置于血栓近端，导管头端超过血栓阻塞段。然后置入Unifuse导管内置钢丝，将其头端封闭，尾端连接三通后缝合皮肤，固定鞘管，加压包扎。术中快速推注10～20万U尿激酶作起始剂量，以2～4万U/h的剂量通过微泵泵入尿激酶。每24 h复查血浆纤维蛋白原浓度，每24～48 h造影观察溶栓效果，同时调整导管头端位置，使导管灌注段持续位于血栓中。如血浆纤维蛋白原浓度＜1.0 g/L、造影或彩超提示深静脉恢复通畅、或前后2次造影血栓无进展则终止溶栓治疗。本组尿激酶用量为50～420万U，溶栓时间为18～126 h。

1.2.3.2 外周溶栓组(B组)本组共20例，男 14例，女6例。左侧13例，右侧6例，双侧1例。笔者通过下肢深静脉顺行造影得到启发，经足背浅静脉注药，阻断下肢浅静脉，深静脉能得到很好显影，故经足背浅静脉注药同时阻断浅静脉，药物亦可到达深静脉及血栓病变。具体外周溶栓方法:患肢踝关节上缘、小腿中段、大腿中段三处予以止血带结扎，阻断下肢浅静脉，经足背浅静脉微泵持续输注尿激酶(生理盐水50 ml+尿激酶50万U/12 h)，输注速度20 ml/h，持续7～10 d，每24 h动态监测血浆纤维蛋白原浓度，如血浆纤维蛋白原浓度＜1.0 g/L、造影或彩超提示深静脉恢复通畅、或前后2次造影血栓无进展则终止溶栓治疗。本组尿激酶总量为350～650万U，溶栓时间为40～180 h。

1.2.4 物理治疗 患者入院后予以抬高患肢30度，卧床休息，患肢严禁按摩，防止血栓脱落，溶栓结束后，患肢穿循序减压弹力袜以预防PTS的发生。

1.2.5 随访 通过门诊以及电话随访，询问患者症状体征、血常规及凝血三项、下肢深静脉超声多普勒结果，平均随访时间(7.6±1.97)个月。共有效随访36例，外周溶栓组17例，置管溶栓组19例。其中外周溶栓组有7例、置管溶栓组有4例发生慢性下肢深静脉功能不全后遗症，DVT复发在外周溶栓组有1例，置管溶栓组有1例。

1.3 疗效评价 观察下肢肿胀、酸痛及肺部症状改善情况。分别于膝上和膝下15 cm测量大、小腿周径，计算患肢和健侧周径差［1］。同时结合下肢深静脉超声多普勒及下肢深静脉顺行造影检查下肢深静脉通畅度综合分析评价。合并肺动脉栓塞者复查肺动脉CTA予以评价。4周后复查彩色多普勒超声，并根据临床症状和体格检查，将疗效分为①痊愈:两下肢活动后周径(膝关节下15 cm)＜0.5 cm，患肢肿胀、疼痛消失，无压痛。彩色多普勒超声示血流通畅、无返流。②好转:周径差0.5～2.5 cm，患肢肿胀疼痛缓解或明显减轻，无明显压痛或轻度压痛。彩色多普勒超声示血流通畅或部分通畅，轻微返流。③无效:周径＞2.5 cm，患肢肿胀疼痛明显，压痛明显。彩色多普勒超声示静脉无通畅。

1.4 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

置管溶栓在短时间内即可达到一定的临床治愈率，明显优于外周溶栓组。但临床有效率方面外周溶栓短时间内亦可达到较高的百分比(85%)，与置管溶栓组(95.5%)相差并不大。见表1。

表1 两组治疗方式治疗后4周疗效

溶栓期间外周溶栓组1例发生颅内出血死亡，3例发生消化道出血经停药质子泵治疗好转、3例发生牙龈及鼻腔出血经停药对症治疗好转;置管溶栓组1例发生穿刺点渗血，经局部压迫处理好转。共有效随访36例，外周溶栓组19例，置管溶栓组17例。其中外周溶栓组有9例、置管溶栓组有2例发生慢性下肢深静脉功能不全后遗症，DVT复发在外周溶栓组有1例，置管溶栓组有1例，分别发生于溶栓治疗后的5个月及9个月。发现置管溶栓存在平均起效时间快、总溶栓疗程短、药物总剂量低、并发症发生率(此处主要统计出现出血并发症发生例数)低、PTS发生率低等优点，而远期复发率与外周溶栓无明显差异。见表2。

表2 外周溶栓组与置管溶栓组治疗相关临床资料比较

3 讨论

下肢DVT在西方是常见疾病，我国的发生率呈逐年上升趋势［2］。DVT的治疗原则以溶栓、抗凝为主［3］。近年部分学者报道了对急性下肢DVT的治疗采取急诊手术取栓、导管置入溶栓以及经皮机械取栓等方法取得了良好效果［4－5］。然而，陈鸿强等［6］通过回顾性分析126例急性下肢DVT患者非手术治疗的资料，指出绝大多数下肢DVT的患者是可以经溶栓和抗凝为主的非手术治疗达到满意治疗效果的，关键是早期诊断及早期合理用药，而且急性下肢DVT的溶栓治疗越早效果越好。

由于溶栓过程中本身存在栓子脱落至肺栓塞可能，为防止其发生，不论准备采取何种溶栓途径，只要符合指征，应尽快放置腔静脉滤器(interior vena cava filter，IVCF)以防止致死性PE的发生。尤其对于静脉内(如下腔V、髂V)有浮动血栓以及已经发生PE并有可能再次发生PE者或反复多次发生PE者。本组病例中有26例患者包括2例合并肺动脉栓塞患者在溶栓前置入IVCF，治疗效果令人满意。

外周溶栓最常见的副作用是出血，一般是由于溶栓药物如尿激酶的使用剂量过大、使用时间过长所致。尤其对于外周溶栓的患者，临床上须使用足够的药物剂量才可达到理想的溶栓效果，但根据以往的报道，外周溶栓常会带来机体出血的并发症，最严重的颅内出血并发症甚至导致患者死亡。本组资料中即有1例经外周溶栓患者发生颅内出血死亡病例。而过于保守的药物使用剂量，又难以达到理想的溶栓效果。所以在溶栓期间须密切监测患者凝血功能，调节用药剂量，以防止出血，尤其颅内出血，危及患者生命［7］。

而置管溶栓通过向血栓病变内部置入溶栓导管，增加了药物与血栓接触面积，使血栓局部迅速达到足够的血药浓度，同时导管的机械性作用使血栓变得碎裂、松动，提高了溶栓效率，缩短了溶栓时间，减少了溶栓药物使用剂量，增加了溶栓安全性。此法还能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，尽可能地减少了对下肢深静脉瓣膜功能的影响。多家文献报道，置管溶栓(CDT)的血栓开通率、症状缓解率均较全身溶栓效果好，并明显提高生活质量［8］，2008年ACCP(American College of Chest Physicians，美国胸科医师学院)和SIR(Society of Interventional Radiology，介入放射学会)的循证临床实践指南达成共识，建议CDT的适应证为:急性广泛近端DVT(即急性髂股DVT)，良好的身体功能状态，低出血风险以及预期寿命≥1年［9］。腘静脉置管局部溶栓治疗组的早期疗效优于经外周静脉给药组，但外周静脉溶栓治疗同样具有良好的中远期治疗效果，其结果可能与所用药量、个体差异、样本量的大小等因素有关［10］。本文比较了42例患者分别经外周系统溶栓和CDT治疗患者的临床资料，发现虽然远期DVT复发率两组间无明显差别，但CDT组具有平均起效时间快，总溶栓疗程短、溶栓药物总剂量少、并发症发生率低等优点，尤其术后PTS发生率明显低于系统溶栓组，使患者的生活质量有了明显的改善。所以，我们认为对于急性下肢深静脉血栓形成来说，CDT是比系统溶栓更安全的方法，更重要的是CDT治疗可明显降低PTS的发生率，是一种有助于改善患者远期生活质量的治疗方法。

总之，对于中央型急性期下肢DVT患者，建议临床上应针对不同病情的患者给予个体化的治疗方案，以积极预防相关并发症的发生，努力在较短时间内达到最佳的治疗效果为主要目的。但本组资料存在样本量偏小，目前仍缺乏大样本、多中心临床资料分析，更可靠的结论有待于进一步观察研究。

［1］萧剑彬，林少芒，张智辉，等.经小隐静脉置管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成［J］.中国血管外科杂志，2012，1(4):26 －28.

［2］陈翠菊.肢体静脉血栓形成［M］//管珩.现代实用静脉外科学.北京:军事医学科学出版社，2006:275－276.

［3］张培华，蒋米尔，陈翠菊.临床血管外科学［M］.2版.北京:科学出版社，2007:573－575.

［4］KWON SH，OH JH，SEO TS，et al.Percutaneous aspiration thrombectomy for the treatment of acute lower extremity deep vein thrombosis:is thrombolysis needed［J］?Clin Radiol，2009，64:484 －490.

［5］PARIKH S，MOTARJEME A，MCNANARAT，et al.Ultrasound-accelerated thrombolysis for the treatment of deep vein thrombosis:initial clinical experience［J］.J Vasc Interv Radiol，2008，19:521 －528.

［6］陈鸿强，李广新，许崇恩，等.急性下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗分析(附126例报告)［J］.中国普外基础与临床杂志，2006，13(6):665 －667.

［7］廖文勇，王奇.两种不同给药途径利用尿激酶治疗急性下肢深静脉血栓形成［J］.广西医学，2004，5(26):713 －714.

［8］ALES12I，KAYALI F，STEIN PD.Catheterdirected thrombolysis(intrathrombus injection)in treatment of deep venous thrombosis:asystematic review［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2007，70(1):143.

［9］KEARON C，KAHN SR，AGNELLI G，et al.Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th edition)［J］.Chest，2008，133:454s－545s.

［10］王永，张健，王少也，等.急性下肢深静脉血栓形成局部置管溶栓与外周静脉溶栓的比较［J］.中华外科杂志，2011，6(49):511－513.