实现我国罕见病药物可及策略研究

谷景亮，鲁艳芹，张 睿，岳 媛，段永璇，徐凌忠

（1.山东大学公共卫生学院社会医学与卫生事业管理研究所，山东 济南 250012；2.山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062；3.山东省医药生物技术研究中心, 山东 济南 250062）

罕见病是指那些发病率极低的疾病。世界卫生组织定义罕见病为患病人数占总人口的0.65‰～1‰的疾病，像成骨不全症、血友病、法布雷病,还有肺动脉高压、戈谢氏病等都属罕见病范畴。目前，世界各国对罕见病的认定标准仍存在差异。美国规定罕见病是指每年患病人数少于总人口0.75‰的疾病；日本规定为患病人数少于0.4‰的疾病；澳大利亚规定为每年患病人数少于0.1‰的疾病；欧盟规定指患病率低于0.5‰的疾病[1]。

罕见病药物又称“孤儿药”，是指用于治疗罕见疾病的药物。罕见病药物因为目标治疗人群数目较少，市场用量稀少而没有公司愿意研发，使得罕见病的治疗药物价格昂贵。如果没有良好的社会保障系统，普通公民个人很难支付得起疾病的治疗费用。这些都直接危及罕见病患者能否得到他们需要的药物，能否享有和其他病人一样等同的治病权利，这些都可能带来一定程度的公共健康风险。

1 罕见病药物可及性概念

可及性作为卫生服务研究中的基本术语是指将卫生服务系统和服务人群联系在一起，通过个人实际发生的卫生服务利用，来研究潜在的促进和阻碍服务利用的各种因素[2～4]。1999年WHO将药品可及定义为人群在距离家步行1小时范围内的医疗机构或是药品销售点能持续地获得可负担的药品就称为可及药品。WHO定义基本药物的可及性为患者或消费者能够在合理的距离内方便地在医疗机构获得基本药物，并在经济上可负担基本药物。

2001年WHO指出影响药品可及性的两个决定性因素为可获得性和可及性。可获得性含义是指是否有令人满意的产品被开发,是药品从无到有的过程，包括药品的基础研究阶段和药品被发现、研制并上市的过程。药品的可及性包含了四层含义：选择药品的恰当性（可靠质量、合理选择、恰当使用），供给系统的效果与效率（有效的供给途径和供应能力），经济因素（筹资途径、成本、定价政策、销售价格）和患者的知识与健康信息的获取行为（社群性质、受教育程度、社会经济地位）。2004年WHO又提出促进国家基本药物可及性的四大因素：合理选择与恰当使用基本药物、可负担的价格、持续的财政支持和可靠的供应系统[5～7]。

罕见病药物的可及性是实现罕见病患者的卫生服务需要变为需求的过程。这是罕见病患者需要经历的漫长之路，也是急需得到平等治疗的公平之路。罕见病患者和常见病患者的住院医药消费都为一种奢侈性消费，对常见病住院患者而言这种奢侈性更多是因为家庭收入偏低；而对罕见病住院患者而言，家庭收入不仅偏低，而且医药服务价格相对过高，尤其是药品的价格居高，更显得是雪上加霜，加剧了这种消费的奢侈性。有文章指出在11种罕见病中有4种罕见病住院医药服务的支出对农村居民家庭而言是一种灾难性卫生支出[8]。所以，提高全民的家庭收入、降低住院医药服务费用、有针对性提高灾难性卫生支出疾病患者医疗保险报销水平，应是政府提高不同疾病患者的医药服务可及性的关键政策内容[8]。国际上促进患者罕用药可及性的管理制度体系的构成是一种以产业激励政策为导向的促进患者罕用药可及性的公共卫生政策。但要解决罕用药可及性问题，不仅是一部罕用药倾斜政策的作用，而是与国家的医学科学、生物技术、新药研发的激励制度、医药企业风险投资制度、药品短缺供应制度、医疗保险制度、罕见病信息管理制度、医务工作者的在职培训计划等全方位的制度设计相互配合共同作用的结果[5]。

2 国内外实现罕见病药物可及现状

罕见病是一个世界性问题，美国和欧盟把每个闰年的2月29日定为罕见病日,它们用这个4年才有的一天暗喻罕见病罕见的特征。而与之相对应的是预防、治疗、诊断罕见病的药品因为产量少、适用范围小、成本高,被国际上称为孤儿药。由于罕见病患者人数少,发病率低,这些年来一直被医疗机构和社会各界所忽视和冷漠。当前已经确认的6000多种罕见病，目前仅有1%的罕见病找到了有效的治疗药物[5]。

基于“孤儿药”研发的高风险现状，许多国家对其给予了政策上的支持。美国1983年通过的《孤儿药法案》及后来的几个修正案为孤儿药研发提供了具体的经济激励。譬如向孤儿药研发公司提供开发补助、研究基金和快速审批通道；上市后给予7年期市场独家经营权等鼓励措施；临床试验费用的50%可抵减税额,新药申请费用也给予免除。日本于1993年正式实施了《罕见病用药管理制度》，研究的全过程可享受基金资助、减税、优先审批、药品再审查时间延长及国家健康保险支付上的优惠。我国台湾地区在 2000年也制定并实施了罕见疾病医疗补助办法,对医疗支付制度作了详细的规定。对罕见遗传病患者使用的药物,及维持生命所需的特殊营养品费用实行全额报销。

世界各国对罕见病药物的法律法规激励了生物医药公司对罕见病药物的研发，也大大加速了罕见病药物的上市。美国在 1983年罕见病药法案实施之前仅有不足10个罕见病药物上市，到了2012年7月，在FDA登记的罕见病药物已达2642种，获得上市批准的孤儿药产品达到405种。在美国市场上，中小型制药公司生产了超过70% 的孤儿药，其中许多公司都是在1983年之后单纯依靠孤儿药而启动、发展起来的[9]。欧盟在1999年罕见病药物法规实施前，仅有8种孤儿药被审核通过，至今已有1653种孤儿药产品得到认定，139种获得欧洲市场孤儿药产品地位，其中64种先前获批了孤儿药设计，75种未先获孤儿药设计[10]。

可喜的是，我国在罕见病立法方面进行了许多有意义的推动探索。全国人大代表已经连续多年提出关于罕见病患者救助的建议,希望把罕见病纳入社会保障系统,并呼吁制定《罕见病防治法》。2009年初颁布实施的《新药注册特殊审批管理规定》，将罕见病用药审批列入特殊审批范围。人力资源和社会保障处日前透露，医保药品目录确实未能涵盖所有肿瘤和罕见病的治疗药物。下一步，随着医疗保险筹资和保障水平的不断提高，逐步将罕见病患者急需的特效药物纳入医疗保险药品目录，这无疑给“罕见病”患者带来了希望。

3 实现我国罕见病药物可及性策略探讨

促进患者罕用药可及，实际就是实现药品从供方到需方的过程，反映了医药卫生系统满足人们用药需求的保障能力。美国的罕用药法案被评论家誉为过去29年里改善美国药品供应状况最有力的政策[11]。现阶段，我国对疾病尤其是罕见病的新药研发尚未有明确的法律法规支持。我国对于孤儿药产品的研发仍属空白，基本上是靠国外进口，国家对罕见病的治疗费用尚无保障政策，一般患者家庭无力承担治疗费用。因此，要实现我国罕见病政策的良好发展和罕见病药物的可及，首先需要在借鉴国外政策的基础上，结合我国基本国情，从促进全民发展的思路，关爱罕见病患者，制定相关政策，完善医疗救助和保障制度。

3.1 要促进罕见病药物的可获得，支持药物的研发

一是要明确我国的罕见病定义，尽快颁布罕见病制度，明确政策支持。目前我国的罕见疾病防治法草案已被全国人大立案，立法指日可待。当前，我国正在进行的医药卫生体制改革，2009至2011年全国医疗卫生预算总投入约为8500亿元。希望罕见病防治法能够被全国人民代表大会认真考虑并最终通过，让中国的上千万名罕见病患者从医疗保险中受益，并能有更多的孤儿药可供他们使用。同时，期待有更多的跨国公司和国内制药公司在罕见疾病防治法的保护和激励下，开发出更多安全、有效、经济的孤儿药，实现制药企业和罕见病患者的互惠双赢。我国的药物注册管理办法(2007年)和药物特别审批程序(2005年)已建立了一些严重疾病和突发事件应急所必需药物的特别审批制度。但这些政策在实施原则、审批标准和确保药物评价准确性的管理措施等方面还需进一步明确[12～14]。

二是要加快扶持罕见病的相关科学研究，大力加强国家管理机关、科研机构、药品研发机构和保险机构之间的相互协调配合。借鉴美国的《罕见病用药法案》对罕见病药品临床研究费用减免税金，并提供研究资助制度，研究制定符合我国国情的罕见病药物研发配套激励措施和扶持政策。

三是要利用世界各国罕用药的发展给我国带来的启示，牢牢抓住现实发展机遇，抢抓罕见病现有样本资源，积极申请专利保护，避免技术和观念的滞后，带来“药贵病不医”的严重后果，给社会和家庭造成沉重的精神和社会负担。

3.2 增加药物的利用支持，促进罕见病药物的可及

在目前确认的6000余种罕见病中，绝大部分都是无药可治的，只有少部分有药可治，但是就这少部分特效药还依赖国外进口，价格十分昂贵，一般的家庭难以承受巨大的经济压力，实现医疗卫生服务需求变为需要将是今后长期努力的方向[5]。

一是将罕见病纳入社会医疗保障系统，实现医疗保障制度的全覆盖，建立起多层次的罕见病药品费用支付机制，提高患者支付能力。目前我国的居民医疗保障制度主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保障制度、公费医疗、其他社会医疗保险，但均不能覆盖罕见病的治疗，使得最应该受到保障的人群反而没有了保障，这也会引发一系列社会问题。

二是将罕见病药品逐步纳入国家基本药物目录。实施国家战略，建立特效药品储备，保障罕见病患者权益，及时获得救命药品。

三是完善社会救助机制。如何救助罕见病患者，是各国都面临的一个社会问题，世界上有不少国家已经通过立法的形式，来开展对罕见病患者的救助，使其有能力看得起病，看好病。近两年，我国已逐步启动了罕见病患者的救助活动，2009年3月中华慈善总会在京成立了罕见病救助办公室，并于2009年12月正式设立了罕见病救助公益基金。

四是引入严重疾病新药治疗的扩充途径和加快审评机制, 让严重疾病患者更快更早地获得有希望的治疗新药,及时满足公众的健康需要, 维护卫生公平。

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