老年人微创经皮肾镜取石术后精神障碍的原因分析及对策▲

潘小清 罗 捷 王 坚 余小祥 周大庆

(解放军三O三医院泌尿外科，南宁市 530021)

随着微创腔镜技术的发展，微创经皮肾镜取石术(PCNL)已成为治疗复杂性上尿路结石的首选方法。其具有取石速度快、结石取净率高、手术时间短、步骤简化、适应范围广等优点，但术后发生精神障碍的发病率也在不断地增加［1］。因此对术后精神障碍的充分认识，有助于PCNL患者术后的恢复，提高其生活质量。为了探讨影响老年人PCNL术后精神障碍发生的因素并制定相应的护理对策，我们对行PCNL术的312例老年患者进行观察总结，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2009年1月至2012年6月在我院行PCNL的老年患者312例，其中男性200例，女性112例;年龄60～82岁，平均 (70．2±8．6)岁。单侧肾结石132例，肾结石合并输尿管结石180例。其中既往有高血压病史48例，糖尿病史23例。排除禁忌证(全身功能不能耐受者、有出血倾向者除外)和既往有脑部器质性疾病、精神病史患者。采取的手术方式为经皮肾镜取石术。麻醉方式为硬膜外麻醉或全麻，手术时间一般在90 min左右结石基本取出。

1．2 术前焦虑程度的评估 采用Zung焦虑自评量表(SAS)进行评估。术前1～2 d进行问卷评估，采用1～4级评分 (1．完全没有;2．有些;3．中等程度;4．非常明显)，得分范围20～80分，分数越高说明焦虑越重。

1．3 术后精神障碍的诊断标准 按照美国精神病学会诊断标准:①对环境的意识减退且有转移，集中和保持环境刺激的注意力下降;②至少出现下列2项者:知觉障碍，语言不连贯，睡眠清醒节律失调，神经运动性活动增加或减少;③定向失调和记忆减退;④临床表现持续数小时、数日，有时1d内有波动;⑤有手术、麻醉史［2］。

2 结果

2．1 基本情况 本组312例患者中有25例术后出现精神症状，发生率为8．01%。其中60～70岁10例，＞70岁15例;手术时间＞90 min 15例，＜90 min 10例;合并基础疾病18例(合并高血压13例、糖尿病5例);术后发生低氧血症导致精神障碍4例。

2．2 临床表现 术后精神症状持续 1～4 d，平均(46±20)h。15例患者表现为躁狂型，出现不同程度的烦躁不安、胡言乱语、幻听、幻视、神志欠清、地点人物定向力障碍、思维混乱无逻辑、对答不切题等脑功能障碍症状。7例抑郁型患者表现为情绪低落，表情淡漠，少言寡语，多眠嗜睡，食欲欠佳等。3例患者表现为混合型，躁狂与抑郁状态交替出现。

2．3 转归 所有术后精神障碍患者通过心理疏导、加强护理及相关药物治疗，上述症状均于3～7 d消失，均痊愈出院。

2．4 护理对策

2．4．1 心理护理 术前了解患者既往有无脑部器质性疾病及精神病阳性家族史。由于泌尿结石不仅对躯体带来严重不适，而且严重影响老年患者的精神、心理状况，需加强术前健康宣教，用通俗易懂的语言向老年患者详细讲解手术治疗的必要性和可靠性及安全措施，给他们以足够的心理支持，并对手术预后作出正确的判断，增强患者的信心，消除住院及手术的恐惧感。由于手术创伤、疼痛、监护仪噪音等影响［3］，术后常规留置导尿管、肾瘘管、双J管等，要求患者减少活动，体位相对固定，这些因素均致使患者精神紧张，影响其睡眠，容易诱发术后精神障碍的发生。因此护士应耐心向患者介绍手术完成情况，给患者反馈有积极意义的信息，增强信心。对术后躁狂型的患者，要尽量满足治疗和护理的要求，增强患者的自信感和自我驾驭感，从而配合治疗［4］。对抑郁型精神障碍的患者，要经常给予心理开导，条件允许的情况下可让家属探视，减轻患者的孤独感。另外，要消除患者家属顾虑，取得家属的理解、配合和支持。

2．4．2 安全护理 PCNL术后需卧床休息，常规留置导尿管、双J管及肾造瘘管。护士应告诉患者各留置管道及体位的重要性，有效约束躁动而劝说仍不能缓解的患者。同时还应时刻注意患者的意识、情感及行为方面有无异常，以便及早处理。请神经内科及精神科医生对患者进行临床诊治，必要时通过头颅CT检查、血糖测定、查电解质及血气分析，以排除脑器质性病变、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及肺性脑病引起的精神障碍，立即停用可以诱发药源性精神失常的药物，给予常规吸氧、监护及予氟哌啶醇、镇静催眠等药物治疗。

2．4．3 管道及疼痛的护理 要确保各引流管固定并通畅，防止扭曲。定时挤捏肾造瘘管，严密观察肾造瘘管敷料情况，确保引流管通畅，消除患者紧张情绪。当肾造瘘管短时间引流出较多鲜红血，可嘱病人绝对卧床休息，或给予止血药物及夹闭肾造瘘管［5］，密切观察病人血压、心率的变化。输尿管留置双J管可能出现尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激症状，应密切观察处理并安抚不良情绪。嘱患者多饮水，必要时予膀胱冲洗。对于疼痛的患者，重视患者的主诉，观察其情绪的变化，要加强观察分析，正确评估疼痛的程度。与患者建立相互信赖的友好关系，分散其注意力，采取积极的暗示疗法提高其痛阈，以减轻或缓解患者的疼痛。遵医嘱对疼痛不能耐受者给予止痛药物或使用镇痛泵，以减轻疼痛［6］。

2．4．4 防止意外发生 术后精神障碍的患者常出现幻觉、妄想等精神异常行为，导致自行拔管、伤人(他伤、自伤)、自杀、毁物、逃跑等。因此，护理人员应保持警惕性并设专人护理，必要时给予有效的肢体约束，防止坠床、自伤和拔管等，同时向家属做好解释工作，以取得理解和支持。在治疗过程中，由于黏膜损伤或引流管的支架管刺激可出现轻微的出血或血尿，会对精神障碍患者造成情绪激动、精神紧张，导致躁动、自伤情节并对医护人员有敌对性，故护理应加强术区及各管道的观察。如果患者腰腹部肿胀明显，并触及肿块，术区引流量多且颜色较深，则应强行让患者绝对卧床休息5～7 d，并给予抗抑郁治疗或镇静。

3 讨论

随着我国逐渐步入老龄化社会，老年复杂性肾结石患者亦逐年增多。因PCNL的微创效果，使许多原来放弃手术治疗的老年人也选择了PCNL。但这类人群病程长，体质虚弱，且多合并其他系统疾病，手术耐受力差，手术风险较大，术后精神障碍发病率也比较高。有文献报道老年人术后精神障碍发病率为8% ～70%［7］，也有学者认为POP是多因素协同的结果［8］。饶佳华等［9］认为神经元可塑性受抑、神经元的受损和中枢神经递质的稳态失调是其发病机制之一。汤天军等［10］也认为POP与中枢神经功能减退及老年人血流动力学调控能力差有关。王秀群、刘燕洁等［11，12］发现POP和麻醉药物残余作用有关。

我们的研究结果表明，POP的发生与老年患者的年龄、手术时间、术后低氧血症、高血压病及糖尿病史有关。术后精神障碍发生率随着年龄的增长明显增高，全麻患者术后精神障碍的发生率明显低于腰硬联合麻醉，精神障碍发生率随着手术时间的延长而升高。本观察中，25例并发术后精神障碍患者中18例合并基础疾病，其中高血压13例、糖尿病5例，提示术前合并基础疾病可能是老年患者术后发生精神障碍的又一危险因素。提示POP发生的原因是多方面的，是多因素协同作用的结果。

本组通过对基础疾病进行术前积极治疗，术前采用焦虑自评量表进行评估，加强围手术期的心理护理，预防低氧血症，避免使用引起精神障碍的药物，控制血压和血糖，就可以减少POP的发生。术中改善操作技巧，缩短手术时间，减少术后低血氧等围手术期危险因素，对预防术后精神障碍的发生、提高老年患者术后生活质量，有积极的重要意义。

［1］ 王志萍，曾因明．术后精神障碍影响因素研究进展［J］．国外医学，2003，24(1):10．

［2］ 李舜伟．认知功能障碍的诊断与治疗［J］．中国神经精神疾病杂志，2006，32(2):189．

［3］ 闫云霞，吴晓云．ICU患者精神障碍22例原因分析及护理［J］．基层医学论坛，2010，(32):1010 －1012．

［4］ 高振霞．老年人术后精神障碍的可能原因及护理［J］．职业与健康，2008，24(11):1120．

［5］ 肖玲华．经皮肾镜气压弹道碎石术的术前术后护理［J］．中华现代护理学杂志，2007，4(20):1858－1859．

［6］ 张永梅．老年人手术后精神障碍的原因探讨及护理［J］．医药论坛杂志，2008，29(2):107 －109．

［7］ Dasgupta M，Dumbrell AC．Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery:a systematic review［J］．J Am Geriatr Soc，2006，54(10):1578 －1589．

［8］ Gallinat J，Moller H，Moser RL，et al．Postoperative delirium:risk factors，prophylaxis and treatment［J］．Anaesthesist，1999，48(8):507 －518．

［9］ 饶佳华，姜 虹．老年人术后认知功能障碍研究进展［J］．医学综述，2008，14(16):2473 －2475．

［10］汤天军，宋全芳．老年病人手术后精神障碍原因分析及护理对策［J］．护士进修杂志，2008，23(24):2250－2251．

［11］王秀群，黄惠琼．颅内肿瘤术后全麻苏醒期患者躁动的原因分析及护理［J］．中国实用医药，2008，3(22):163．

［12］刘燕洁，梁 宁，马 利，等．老年人经皮肾镜弹道碎石术的麻醉选择［J］．微创医学，2011，6(4):325 －327．

［13］吴运斌．老年病人经皮肾镜碎石术的麻醉体会［J］．中外医疗，2011，26(1):86．