宫腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的临床应用

赵福英 张彦琴

(宁夏银川市妇幼保健院妇科，银川市 750001)

宫内节育器避孕因其具有安全、有效、经济等优点，是我国妇女普遍采用的避孕方法。而宫内节育器异位不仅可以导致失败妊娠、损伤脏器、出血、疼痛，还可导致取器困难。2010年1月至2013年4月我院共收治宫内节育器异位35例，均施行宫腹腔镜下节育器取出术，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年4月我院共收治宫内节育器异位患者35例，均施行宫腹腔镜下节育器取出术，患者年龄23～56岁，平均(35.3±12.2)岁。其中因放置宫内节育器后复查或行宫内节育器取出术前行B超检查提示宫内节育器嵌顿23例，宫内节育器异位至子宫外12例。

1.2 方法 术前常规X线摄片及B超提示为节育器部分嵌顿的，一般只需在宫腔镜下取出。如为绝经后节育器嵌顿，术前2 h应用米索前列醇片置阴道内，扩宫棒扩宫后，设定宫腔内压力90～100 mmHg，无菌置入宫腔镜，观察宫腔内形态、内膜情况以及节育器的位置、形态及嵌顿情况，退出宫腔镜后，用取环器或血管钳拉出节育器可再次置入宫腔镜。如有断片残留，在直视下用异物钳取出，如残留嵌入较深不可见者，在腹腔镜监视下，可用电切环切开部分内膜及肌层，暴露出残留的节育器，再用取物钳取出，同时检查宫腔内有无出血、损伤。如B超提示为节育器完全嵌顿或节育器异位至子宫外，可先宫腔镜下检查宫内情况，再置入腹腔镜。气腹针在脐孔处穿刺，充入CO2气体并置入套管及腹腔镜，然后在左髂前上棘内侧做第2穿刺点，置入操作器械，探查盆腔情况，寻找异位节育器。对于游离节育器可直接钳夹，将其缓慢拉出。对于嵌顿在子宫肌壁间并穿透子宫浆膜层的节育器，可在右髂前上棘做第3穿刺点，两把操作器械协助分离，再钳夹节育器，将其自子宫肌壁间缓慢取出，创面出血处电凝止血。对于包裹于大网膜的节育器，将大网膜电凝剪开，暴露节育器并取出。对于异位至肠管或肠间隙的节育器，处理要非常小心，必要时请外科医生协助。如经仔细寻找，无法找到节育器的，可行床头X线摄片，定位节育器，再进行寻找取出。如异位至膀胱，行膀胱镜检查，并请泌尿外科会诊，协助取出。

2 结果

2.1 宫腹腔镜检查结果 16例为节育器部分嵌顿在子宫内膜层及子宫肌层，15例完全嵌顿在子宫肌层并部分穿透子宫浆膜层，4例异位至子宫外，其中异位在大网膜并部分穿入腹壁1例，异位至阔韧带1例，异位至子宫后陷窝2例;完全嵌顿并穿透子宫浆膜层节育环周围有脓肿包裹3例。

2.2 异位节育环类型 异位节育环中，爱母环11例，T型环8例，圆形环7例，吉尼环4例，母体乐2例。

2.3 手术结果 16例在宫腔镜下见节育器部分嵌顿在子宫内膜层及子宫肌层，其中14例用取环器或血管钳完整拉出，2例断裂，部分残留，在直视下用异物钳取出;19例宫腔镜下未见节育器或仅见节育环尾部，置入腹腔镜，其中仅用2个穿刺孔取出异位节育器5例，14例用3个穿刺孔，分离粘连及包裹，暴露节育器并取出，其中3例因无法找到节育器，行床头X线摄片定位，完整取出节育器。术中出血量(16.3±6.5)mL，手术时间(32.3 ±35.5)min。术后均无并发症。

3 讨论

宫内节育器异位是宫内节育器放置术较为严重的并发症，给妇女带来了身心危害。宫内节育器异位可分为节育器部分嵌顿、节育器完全嵌顿、节育器异位子宫外[1]。宫内节育器异位的原因有:①放置宫内节育器时未查清子宫位置或宫颈口过紧，用力推入时穿出子宫，特别是子宫原有瘢痕、损伤处。②哺乳期放置宫内节育器，子宫收缩引起节育器嵌入肌层[2]。③绝经后妇女未及时取出节育器，子宫萎缩导致导致节育器部分嵌顿[3]。④T型环及爱母环横臂较尖锐，易嵌入子宫肌层。⑤铜离子局部刺激形成炎性反应，产生炎性因子，在局部形成炎细胞浸润、水肿[4]。针对以上节育器异位原因，放置宫内节育器时要严格遵守操作规范，术前明确子宫位置，避免粗暴操作，特别是瘢痕子宫及哺乳期子宫，如宫颈口过紧，应适当扩张宫颈。避免使用横臂或尾部较尖锐的节育器，选择适当的节育器型号，并且术后要定期随访，绝经后最好在半年到1年内及时取出宫内节育器，避免子宫萎缩造成节育器嵌顿[4]。

对宫内节育器无论患者有无症状，均应及时取出[5]，根据异位的部位不同，取器的方法不同。在宫腹腔镜未开展前，宫内节育器异位一般采用开腹手术取出，手术创伤大，出血多，术中探查范围局限，手术时间长，术后易发生粘连。而对于宫内节育器断裂并部分残留在宫腔者，则很难取出。宫腹腔镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、盆腔粘连少、术后恢复快、住院时间短等优点，对于宫内节育器顿裂残留者，可通过宫腔镜直接取出。腹腔镜下对于游离于盆腔内的节育器，能很顺利地取出，而对于粘连包裹的节育器，则需分离粘连，切开包裹之组织，才能取出节育器;如包裹组织为大网膜，电凝分离切断包裹之大网膜;但如包裹组织为肠管，则损伤几率大，分离时需谨慎小心，避免手术并发症的发生。宫腹腔镜在节育器异位的诊断及取出中具有独特的优势，取环成功率高，是宫内节育器异位取出的较好的手术方式，值得推广应用。

[1]南秀牌，吴明辉.宫内节育器的移位、异位的诊治与预防[J].实用妇产科杂志，2003，19(6):329 －330.

[2]申素琪，李 瑛.90例宫内节育器异位不良事件报告分析[J].中国计划生育学杂志，2010，173(3):111 －113.

[3]周晓梅，马 宁，刘小乐.宫腹腔镜在宫内节育器异位诊治中的应用[J].中国妇幼保健，2008，(23):1693－1694.

[4]关永红，李 凤，崔满华.宫内节育器异位、嵌顿因素探讨[J].中国妇幼保健，2010，(25):3602 －3603.

[5]方爱华，陈勤芳，黄 鼎，等.宫内节育器异位腹腔20例分析[J].中国计划生育学杂志，2009，169(11):685－686.