公立医院公益性回归难点分析

李荣文，王 昕

(1.本溪市第一人民医院，辽宁 本溪 117002；2.中国医科大学人文社科学院，辽宁 沈阳 110001)

国务院医改专家咨询委员会委员、北大中国经济研究中心教授李玲曾经说过：在医改实施的短短几年时间内，过去很多没有任何医疗保障的老百姓，全部纳入到基本医疗保障体系当中，人数已达到12.7亿人，占总人口的 95%。这意味着，全民医保的制度框架已形成，一个覆盖人口最多、全世界最大的医保网在我国这个发展中国家建立。这是一个奇迹，并归功于我国政治体制的优越性。这种体制的执行力非常强，真正为老百姓服务。世界上没有哪个国家能有这样的成就，不得不让国际学术界为之侧目[1]。

必须承认，我国在短时间内能够有今天这样的成就，不仅说明了政府以及社会各界为医改而努力的卓越成就，也说明我国正在一个正确的道路上前进。然而，每一个制度都必然存在不完善的地方，医改的脚步行至今日，也遇到了很多的困难。为了切实落实老百姓的利益，必须加快公立医院改革公益性回归的进程，完善其制度，革除其弊端，在不断发现问题和解决问题的过程中得到最大的进步。

1 公立医院改革公益性回归所面临的难题

公立医院改革公益性回归涉及到很多方面，从医院利益、患者利益和政府支持等各个方面来看，必须兼顾多方利益，但同时又要最大程度地方便患者就医，要想在全国的医疗网络范围内达到完全的平衡是非常困难的，只有从这三方分别寻找切入点，逐个解决问题，消除阻力，才能共同稳步前进。

1.1 医院院长的主动性不足

医院作为一个公益服务性单位，其首要职能是为患者服务，但是医院职工的酬劳、设备的引进和维护、日常的医院开销和必要的学术交流等一系列的支出对于整个医院来说是一个巨大的数字，这些仅依靠政府的拨款是不够的。

因此，如果只谈公益性而不讲盈利性，那么医院难以支撑运营。公益性有别于福利性，公益性的实现程度要与社会经济的发展水平相协调。公立医院的公益性是针对过分追求经济利益而提出的，公立医院的改革就是要解决日益明显的趋利特征[2]。作为整个医院的领导者，院长的理念和观点至关重要，能朝什么方向改变，医院采用怎样的管理模式和制度，能否通过完善医院的管理来提高效率、降低成本，这些都决定了医院公益性回归的可能性和速度。因此，医院院长对此负有主要的责任，可以说，提高院长的主动性，对于加快公立医院公益性回归能够起到决定性的作用。

1.2 患者就医有误区

“看病难，看病贵”已经是一个老话题了，围绕着这六个字的，是众多复杂的问题。国家为了解决老百姓的看病贵问题，已经在加大力度实施全民医保，继续完善医保制度固然重要，但是如果患者自身没有一个正确的看病观念，仍然解决不了根本问题。

老百姓看病有着“要么不看，要看就去大医院”的观点，造成了大医院人满为患，“看病难”更加严重。除此之外，也有相当多的患者即使小病，也要去大医院治疗，使大医院医疗资源得不到有效利用，而小医院资源被闲置、被浪费。

因此，患者就医的观念对于医院的资源利用、工作效率和医患关系起着十分重要的作用，如果能够使大医院得到充分利用，小医院也能发挥其应有的职能，那么医疗行业的整体效率能够得到极大的提高，成本也会随之降低。

1.3 儿童医保制度不完善，存在许多潜在问题

面临着先天性疾病发病率越来越高的局势，儿童疾病已经成为老百姓的一大负担。虽然医保制度的覆盖面越来越大，越来越完善，但是关于儿童医保的具体政策仍然存在着许多的潜在问题。作为我国人口的一大组成部分，14岁以下儿童以近3亿的人口数成为不可忽视的群体，但是公立医院中所接到的儿童患者的具体情况却令人堪忧[3]。许多女婴出生后，被发现有严重先天性疾病，尤其是来自农村的患儿，有的当即被放弃治疗，有的仅采取少许治疗手段，最终也消极放弃。而学龄前或学龄期后发病的女童也时有被放弃治疗的情况发生。类似的情况在男婴和男童身上则较少见，这些都基于部分老百姓 “重男轻女”的思想，但是对于维持我国的人口比例和维护就医公平性来说，应当针对这些问题采取一定的措施和政策进行干预。

1.4 过度医疗以及医生的职业道德有待提升

普遍存在的过度医疗行为, 使基本医疗卫生服务的适宜性和合理性成为幻想。利用医患双方信息不对称性,一方面, 医院为追求经济效益, 鼓励或默认医生实施过度医疗行为；另一方面, 医生为追求自身的经济利益而实施的过度医疗行为[4]。

首先，医院的过度医疗行为已经成为一个普遍而严重的问题，这是“看病贵”的重要成因之一。开大处方、做不必要的昂贵检查、化验等过度医疗行为，不仅加重老百姓负担、加深医患矛盾，也是阻碍公立医院公益性的主要表现之一。

其次，医生仍存在收红包、收回扣行为。这些行为屡禁不止，在医疗行业成为公开的秘密，这已经不是个人职业道德沦丧的问题，而是成为了一个集体的行为。医生的行为需要制度和法律去规范，医疗工作者的职业道德需要整个社会和他们自身良知的救赎。

2 对公立医院改革的建议

2.1 强化公立医院的公益意识

目前，公立医院正处于攻坚阶段，在政府财政投入不足的情况下，作为公立医院的院长，主动促进公立医院回归公益性必然有诸多难处，但必须强化“公立”、“公益”意识，要勇于担当历史使命，顺应新医改潮流，从公立医院自身出发，尽自己所能去展现公益性，为政府分忧，为群众谋利[2]。

首先，公立医院院长必须明确自己的社会责任，应当建立起公立医院首要目的是为社会服务的意识，应当以促进医院的公益化为己任，而不是一味地追求利益最大化。这是作为院长的最基本要求。只有从观念上改变，才能从行动上改变，解决根本性问题。

其次，公立医院院长应当明确一个问题，即医院公益化并不代表亏损。通过改变医院的管理制度，节约成本，优化资源配置，提高医疗水平，在实现公立医院公益性回归的同时，医院可以提高工作效率，降低成本，把更多节约下来的资源用于公益化事业，不仅不会影响医院的收益，更能在政府的大力支持下实现双赢。事实上，院长应该进一步了解医院的内部制度和管理的漏洞，在进行彻底的、大范围的考察之后，可以发现医院内部的很多弊端，解决这些弊端可以使提高医院效率的目标事半功倍。另外，医院内部的人事管理也是至关重要的，重新调整人事结构，不仅能够提高工作效率，也能使管理更加规范化、透明化。

2.2 完善医保制度，以促进老百姓就医少走误区

首先，要让患者意识到，小病到小医院治疗更加方便有效。基层医院的医疗水平不够，人才缺少，设备不齐全，这些都是造成小医院门庭冷落的原因，只有从根本上解决了这些问题，才能使患者信任小医院，从而乐于在小医院就医。要增强小医院的实力，有两个关键因素，第一是政府的投入，政府要加大投入力度，是小医院的硬件条件；第二是人才的引进，要利用好的待遇条件和工作环境来吸引人才。这两个要素双管齐下，才能吸引患者到小医院就医。在基层医院就医的流程简单，省时省力，并且具备足够的医疗水平，更重要的是减轻了大医院的负担，合理利用医疗资源，减少浪费，降低成本，是实现公立医院公益性回归的一个重要部分。

其次，对于儿童医保制度应该予以重视。目前我国的儿童医保制度比较泛泛，走访多家三甲医院，许多儿科医生均表示，个别患有先天性疾病的患儿被确诊之后，即使仍有被治愈的希望，也往往会失访，其中有些是到更大的医院去就医，但是不乏被放弃治疗的患儿，而被放弃的患儿中，女患儿的比例要稍高一些。对此，政府应当加大救治先天性疾病的资金投入，使有希望痊愈的患儿都能够得到及时有效的治疗，并减小男女患儿就医公平性的差距。

2.3 严格规范医疗行为，提高医疗工作者的职业道德

目前, 我国小型医院的创收主要来自药品利润, 大医院的创收来自各种检查以及材料费, 这种情况不符合价值规律。在发达国家, 医生以技术服务挣取自己的收入, 而我国的医疗费用组成使医生的劳动价值得不到体现, 只有通过大检查、大处方来补偿, 违背执业操守和行业准则的现象日益严重, 长此以往，医德医风也随之成为社会的热点问题[5]。

医生追求经济利益，过度医疗和收红包等行为并非是单纯的职业道德问题，这也与医生的付出与回报不平衡有很大关系，这是整个行业的问题，需要通过政府和医疗行业共同解决。医生的收入应当与个人的劳动量和技术水平挂钩，在合理的情况下，参照其他行业的薪酬标准，适当调整医生的工资薪酬。同时，加强医疗工作者的职业道德教育，利用法律的力量来规范医疗行为，通过加强医院的管理、完善医院内部管理制度来限制医生的权力。

为医生调整薪水能够杜绝医生的不平衡心理，从根本上解决过度医疗和收红包收回扣等行为；制定合理的法律法规，可以从法律上严格的约束医生的行为。医生的行为能够回归公益性，这无疑是老百姓获益的最大体现之处。

此外，由于医疗服务过程的复杂性和不确定性，如果仅仅对医院的某些最终目标进行考核，医院和医生有足够办法在投入和生产环节规避监管。例如，仅把医疗费用作为控制指标，医院可以通过拒绝服务、挑选病人等办法来应对考核；把满意度作为评价指标，医生会费尽心思讨好患者，甚至可能满足会病人某些不合理的要求。因此，对医院的投入、生产环节进行直接监控的效果更好。从政府角度，应有足够的权威和手段对医院的财务状况、违反区域卫生规划、超标配置高新技术设备、对外投资等行为进行管理。

推进公立医院改革是新医改方案的近期五项重点改革之一， 确保公立医院的公益性质是公立医院改革的核心内容。为了保障公民的基本健康权益， 政府必须维护公立医院的公益性质[6]。目前医院院长的主动性需要提高，医保制度尚不完善，患者就医仍然存在着“看病难，看病贵”的困境，而政府投资不足，尤其对基层医院的扶持力度不够，过度医疗以及医生的职业道德下降等问题都阻碍了我国公立医院公益性回归的步伐。因此，医疗公益事业还有待于政府、医院和社会各界的共同努力，道路是漫长的，但一切改革都贵在坚持才能看到最后的胜利。

[1]李红梅,李 玲.优越体制成就中国医改[N].中国妇女报，2011-7-14(B01).

[2]井永法.试论回归公益性过程中公立医院院长的主动性[J].中国医院管理,31,(6):3-4.

[3]刘东波.新医改背景下公立医院回归公益性问题探讨[J].前沿,2011,(12):7-9.

[4]孔祥金,李贞玉.我国医院公益性淡化的表现及其成因分析[J].医学与哲学(人文社会医学版),2010,31(3):36-38.

[5]郑晓曼,王小丽.公立医院回归公益性的伦理探析[J].医学与哲学(人文社会医学版),2011,32(5):53-54.

[6]张 靖,廖 菁.四川省公立医院公益性相关支出与财政投入现状分析[J].中国卫生经济,29,(1):11-13.