新医改背景下慢性非传染性疾病防控策略研究

邓 峰，吕菊红，高建民，屈 蒙，杨培荣，王红林，杨 彪

（1.宝鸡市疾病预防控制中心，陕西 宝鸡 721006；2.宝鸡市中心医院，陕西 宝鸡 721008；3.西安交通大学公共政策与管理学院，陕西 西安 710049）

我国正在深化医改工作，也面临着慢性非传染性疾病的严峻挑战。在新医改背景下如何有效应对慢病防控严峻形势，值得深入研究探讨。

1 研究背景

1.1 慢性非传染性疾病定义

慢性非传染疾性疾病（Noninfectious Chronic Disease NCD）（以下简称“慢病”）指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。这类疾病具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”等特点。当前主要指：心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等[1]。

1.2 国内外慢病防控形势

随着经济社会的发展，人类疾病谱、人口结构模式、生活行为方式及环境因素等发生了重大变化，慢病已成为威胁人类健康的首要因素并成为全球共同关注的公共卫生问题[2]。WHO调查研究显示，2008年全球有5700万人死于慢病，占所有死亡人数的 63%。中国政府公开资料显示：我国确诊的慢病患者已超过2.6亿人，因慢病导致的死亡已占总死亡的 85%，全国因慢病过早死亡占早死总人数的 75%，慢性病造成的疾病负担占我国总疾病负担的70% ，如不采取强有力措施，未来20年，中国40岁以上人群中主要慢病患者人数将增长一到两倍，慢病导致的负担将增长80%以上。

1.3 国内外研究现状

WHO研究发现，20%的慢病发生在高收入国家，而80 %的慢性病死亡发生在低收入和中等收入国家，可见中低收入国家由慢病造成的死亡更加严重[3]。李鹏通过对 8个国家的慢病流行趋势综述研究发现，慢病流行与收入相关，虽然低收入国家慢病死亡构成比不高，但是其死亡率很高。因此，中低收入国家面临了新旧公共卫生的双重挑战[4]。2008年中国第四次国家卫生服务调查发现，与2003 年第三次调查结果比较，慢病患病率上升5个百分点，城市慢病患病率明显高于农村，但是值得注意的是，与 2003 年比较，农村慢病患病率增长幅度明显高于城市，因此，农村慢病需要引起关注。笔者研究也发现我国农村地区慢病患病率增长速度明显高于城市，两者患病率之间的差距在缩小[5]。慢病防控研究与实践是一个渐进的过程，目前国际上首推Wagner1998年提出的慢性病保健框架（Chronic Care Model，CCM）又称瓦格纳卫生保健模型[6]。由于我国该项工作总体起步较晚，与国际上先进经验相比存在较大差距。如何构建符合中国实际、科学、高效的慢病防控策略值得深入研究。

1.4 新医改政策框架分析

党中央、国务院对新医改工作高度重视，据卫生计生委官网显示，自2009年新医改启动至今，中共中央、国务院及国务院相关部门先后下发新医改相关配套文件50多部。我国新医改的基本思路是：通过医药卫生服务相关体系健全、体制机制完善，建立一套高效运转的基本医疗卫生制度，保障城乡居民基本公共卫生服务和基本医疗服务需求。慢病防控是一项复杂的社会系统工程，研究制订科学有效的慢病防控策略必须与新时期经济社会发展有关政策紧密结合。我国现行慢病防控策略存在诸多问题，这些问题的解决既需要政府重视，更需要体制和机制改革与创新。由国家统一部署的新一轮医改为我国改革与完善慢病防控相关策略提供了难得机遇。

2 我国现行策略问题分析

“健康中国2020”公共卫生部分的战略研究历时8个月，集中了200 多位专家的智慧，对公共卫生相关问题以及防控策略执行现状进行了深入的分析，其中对多个慢病防控现状进行了描述，有专家将其总结为8 个方面问题[7]：（1）慢病控制策略缺乏宏观调控，很多公共政策不能有效保护健康、促进健康，反而助长与慢性病相关的危险因素的流行；（2）把针对一般人群的危险因素防控作为慢病预防控制的主要目标，与慢病控制直接相关的控制危险因素的政策综合来看，完全没有显示效果，危险因素流行甚至处于失控状态；（3）针对慢病的早期发现，虽然部分开展的项目取得了很好的效果，但是从相关指标看，总体上也是无效的；（4）针对慢病病人的医疗卫生服务中，医疗第一，缺乏对病人危险因素控制的指导，社区卫生服务人员在数量和能力上都与目前慢病要求的服务模式不相适应；（5）健康教育和健康传播缺乏顶层设计，健康教育新的理论、新的技术、新的手段方面明显不足；（6）基本监测系统缺位，且监测基本没有反馈结果, 肿瘤登记等质量存在很大的问题,基本不能为预防控制服务；（7）卫生部门对公共产品部分定位不清, 有些应该由政府买单的项目明显缺失；公共资源使用不合理, 不符合提供均等化的公共卫生服务的原则；（8）过去几十年中，基层卫生系统和公共卫生系统的能力建设不足, 人才匮乏。

3 国外主要经验梳理

3.1 政府负有主导责任

从经济学视角看，为实现社会福祉净增长，政府干预是一项十分必要的手段。也就是说，如果存在市场失灵，或者“健康公平性”这一社会目标无法通过其他方法实现，政府就有理由介入。全球经验表明，至少有三种市场失灵为政府必须对慢病及其危险因素干预提供充足理由：（1）外部性：二手烟带给他人的健康危害，醉驾导致的交通事故死亡的外部成本高昂；（2）信息不对称：人们并不总是完全知晓不健康生活方式，如吸烟、酗酒、缺乏运动和饮食不当对健康的影响，他们也可能受到食品和烟酒业散播的刻意扭曲的信息的误导；（3）非理性行为：儿童、青少年甚至有时候成人往往不考虑他们当前选择对其将来的长远影响，比如吸烟。

3.2 部门协作十分重要

尽管不能彻底消除慢病对人们健康的威胁，但是很多预防性慢病干预措施非常经济、有效[8]。而且防治效果的显现通常比人们预想的时间要短得多。来自英国的最新证据表明，减少吸烟和暴露于二手烟能很快产生健康和经济效益，在短短的一年时间内，心血管病发生率下降，与之相伴随的医疗费用也同时降低[9]。在芬兰，消除导致慢病危险因素后的2到7年内就可以看到明显的效果，即便是对于老龄人群，这些措施也同样能够发挥作用[10]。这些措施的有效实施需要政府相关部门的密切协作，而非卫生部门或卫生系统独立完成。

3.3 基层是居民健康的“守门人”

巴西实行严格的双向转诊流程及实力较强的社区卫生服务网络，使得巴西居民的健康状况接近中等发达国家水平[11]。英国面对慢病威胁，加快医疗卫生事业从“治病救人”为主向“预防优先”转型，取得了显著成效。该国以基层医疗卫生服务机构为坚实支撑的“金字塔”状医疗卫生服务体系为居民就近提高健康水平提供了可能[12]。意大利注重以全科医师队伍建设为主的基层医疗卫生服务网络建设，突出预防和健康干预保护措施等[13]。国外相关情况启示我国，应采取有效措施加强基层医疗卫生服务机构能力建设，让基层有能力承担起城乡居民健康“守门人”职责。

4 新医改背景下慢病防控策略构建

4.1 确立一个共同目标

现阶段，各级政府、相关部门、卫生系统及社会相关方面等应确立一个共同的目标，即“居民健康”。围绕居民健康目标，梳理政府间、部门间、卫生系统内部及社会相关方面职责与任务，这样有利于形成共识、凝聚合力、提高绩效。而慢病是目前影响居民健康水平的首要因素，需要相关方面共同努力予以防控。

4.2 提高组织层级

慢病与经济社会发展紧密相联，慢病的防控工作已经超出了卫生部门的范畴，政府在国家层次上采取全面和综合行动是成功的关键[14]。在现有工作基础上，以提高居民健康水平为目标，在中央政府层面建立以国务院总理或分管卫生工作副总理为主任的“全民健康委员会”，由发改、财政、卫计等相关部门为成员单位，下设办公室在卫生计生委，负责相关日常工作组织与协调。要求各级政府也要成立相应组织机构，将全民健康工作的组织领导提升到一个新层次。现阶段主要抓好影响居民健康的首要因素—慢病防控工作，以后随着疾病谱变化，以健康为目标，适时调整具体防治重点领域。

4.3 建立协助机制

在21世纪，相互依赖和信息的突起形成了这样一个环境：组织和部门的界线更多是概念而非事实上的区别[15]。慢病防控是一项复杂社会系统工程，在我国卫生资源和卫生费用总体有限的情况，亟待建立政府间、部门间、各类卫生机构间及社会相关方面的大协作机制，通过健全协作性管理机制，发挥资源和资金综合效能，提高防控绩效。如将慢病防控融入所有政策，见表 1。降低价格以促进水果和蔬菜等健康产品营销，增加不健康产品（包括香烟、酒类以及儿童快餐）的社会和经济成本，改进初级卫生保健系统，开展社区干预行动等。

4.4 综合施策干预危险因素

针对每个危险因素，往往会有一系列有效的干预措施可供选择。实施干预时，建议最好多管齐下，综合实施，以争取获得最大的健康产出，见表2。

首先，可以考虑解决食盐摄入过量问题。我国应尽快制定国家减盐战略（综合措施），以收获可以“轻而易举”获得的公共卫生成果；其次，尽快推进控制酗酒的干预措施，我国加强了对酒驾的查处已取得了社会公认的显著成效；第三，控制吸烟。目前最为重要的是加强公共场所禁烟的执法，尤其是医疗服务场所，同时，可考虑提高烟草税和零售价。有研究显示，假如我国2009年的烟草税调整从生产价格延伸到零售价格，那么香烟的零售价将会提高 3.4%，这一变化估计将会使大约 70万烟民戒烟并避免因吸烟导致的过早死亡[16]。或者，如果我国将每包香烟的烟草特种税提高1元（即从目前平均零售价的40%提到50%左右），按照“-0.50”的价格弹性推算，预计将挽救380万人的生命，医疗费用将降低22.8亿元，并将给我国经济带来102.7亿元的生产力收益[17]。因此，综合施策、全社会参与将是慢病防控策略的优选路径，见表2。

表1 健康纳入所有政策防控慢病的策略

表2 针对慢病的优先干预措施

4.5 多措并举强基层

从国外已有的成功经验看，依靠基层医疗卫生机构将初级卫生保健工作做扎实是慢性病防控工作的有效举措。（1）国务院医改办应根据我国实际，借鉴国际经验，制定我国不同区域（如东、中、西部）卫生资源配置总体标准，加强卫生资源规划制定的顶层指导和约束力度，防止局部医疗卫生资源惯性盲目扩张。各地应科学制定区域卫生规划和医疗机构设置规划，研究制定控制公立医院规模盲目扩张的政策措施，将严禁公立医院举债建设落到实处。（2）对基层医疗卫生机构和各级各类专业公共卫生机构的人员、设备、资产、运行等状况进行调查摸底，按照新医改及相关政策确定的职能，重新核定编制标准。（3）根据基层医疗卫生机构和各级各类专业公共卫生机构资源现状，结合未来发展趋势，制定加强相关机构的中、长期发展计划，力争通过3～5年努力，让基层真正强起来，让各级各类专业公共卫生机构有能力提供较高的慢病防控等公共卫生服务水平。

4.6 提升相关项目在慢病防控中协同作用

鉴于一人可能患有多种慢病以及其他疾患，当机构提供医疗服务时，采取“针对所有疾病”全局观十分关键。应充分利用当前我国新医改的契机，力促不同的卫生项目间的协同、整合，以期形成多赢局面。如妇幼项目与慢病：妊娠期间要禁烟和禁酒，保证充足的营养，使母亲和胎儿更加健康，有助于降低婴儿死亡率；治疗妊娠期间出现的疾患（高血压、高血糖症）不仅能降低孕产妇死亡率，而且对怀孕女性长远健康产生积极影响；妇幼项目可以帮助提高女性对宫颈癌的认识、检测宫颈癌的早期体征和症状等等。

4.7 建立新型慢病管理服务模式

“慢病管理金字塔”模式已经被许多国家采用，这种模式也值得我国借鉴和采纳，以重塑我国卫生服务提供组织，改善慢病患者临床管理质量[18]。这种模式由以下部分组成：自我管理支持、服务提供设计、决策支持、临床信息系统。另一种值得我国借鉴的模式是“疾病管理计划”，一种慢病是否应纳入“疾病管理计划”，它必须符合相关筛选标准：高发病率、高费用、服务质量有待提高、有循证的管理指南、需要多学科合作，而且通过患者自我管理可以改善治疗和健康效果等[19]。

4.8 将慢病防控贯穿于生命全过程

一些重要的生物危险因素起源于生命初期并开始产生负面影响，这种影响将贯穿人们的整个生命过程甚至是危害下一代。在生命的各个时期开展生活方式的调整能降低慢病发生的危险。我国可以逐步应用生命全过程策略，利用生命各阶段出现的机遇，预防和控制慢病，见表3。

表3 NCD防控的生命全过程策略

未来，结合我国实际，通过实施行之有效的慢病防控策略，我国可以避免相当部分的慢病负担，有效降低或遏制慢病对居民健康的危害，不断提升城乡居民健康水平。我国若能有效应对慢病挑战，将成为全球成功典范，不但会对我国目前正在深化的医改产生积极作用，而且会对世界慢病防控工作产生巨大影响。

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