肾移植患者感染的病原学和抗菌药物应用情况分析

鲁春燕 孙淑娟

（山东省千佛山医院药学部，山东济南250014）

肾移植患者感染的病原学和抗菌药物应用情况分析

鲁春燕 孙淑娟

（山东省千佛山医院药学部，山东济南250014）

目的：了解肾移植患者感染的病原学和抗菌药物应用情况。方法：对肾移植患者的病历资料进行收集，分析各例患者术后感染情况、病原菌分布及抗菌药物应用情况。结果：感染主要发生在术后前3个月，病原菌以革兰阴性杆菌为主，常伴真菌混合感染。肾移植患者抗菌药物使用率为100.0%，存在用药时间长、剂量大、档次高等问题。结论：感染是肾移植患者不可避免的问题，高耐药性细菌与真菌的混合感染是导致移植患者术后死亡的重要原因之一。

肾移植；术后感染；病原菌；抗菌药物

肾移植术是目前终末期肾病患者的最有效治疗手段之一，随着大量新型高效免疫抑制剂的临床应用，排斥反应发生率呈逐年下降趋势,而感染的发生率尤其是严重感染后死亡率并没有得到显著控制[1-3]。为探讨肾移植患者感染后的病原学特点和抗菌药物应用情况，对我院2002年1月-2011年12月接受肾移植手术的341名患者的病历资料进行回顾性分析，统计患者多种标本中细菌和真菌培养的结果及药敏情况，结合症状与体征，判断可能的感染部位、感染的病原菌分布与病原菌的耐药情况。根据《抗菌药物临床应用指导原则》[4]制定抗菌药物使用合理性评价标准，详细记录患者抗菌药物应用的情况。

1 资料与方法

1.1 调查对象

我院2002年1月-2011年12月341例肾移植患者，均为首次行同种异体肾移植术；男性206例，女性135例，年龄17～ 70岁，中位年龄44岁；均为慢性肾功能不全患者（尿毒症期），其中合并糖尿病者42例。

1.2 研究方法

对341例病历资料进行回顾性调查分析，包括患者的临床症状、体征和实验室检查、基础疾病、肾移植的手术日期、移植术后是否发生感染、抗菌药物的应用等。

1.3 统计方法

对移植术后病原学分布、病原菌的耐药率进行分类统计；抗菌药物应用的品种、用法用量、用药时程、联合用药情况进行描述性统计。

2 结果

2.1 送检样本及病原菌检出情况

呼吸道是病原菌检出最多的器官。被分离出的 258株病原菌主要存在于痰、引流液、咽拭子中；尿液中革兰阴性（G－）杆菌是优势菌；血液中革兰阳性（G＋）球菌占优势；真菌主要分布在痰、咽拭子、大便中。

2.2 病原菌的分布

见表1。

表1 肾移植患者病原菌构成

2.3 感染病原菌种类与时间的分布

258株被分离出的病原菌种类的时间分布显示：术后1个月内检出细菌126株，占47.5%，2～6个月期间细菌的检出量逐渐减少，半年后趋于平稳。

白色念珠菌的检出主要在术后1个月中，随着时间的延长检出逐渐减少，其时间分布与细菌相似；热带念珠菌、光滑念珠菌也同样主要分布在6个月内。

Lai等[15]在58例肾癌组织中通过免疫组化检测CDKN3表达及分布情况，结果表明CDKN3主要位于肾癌细胞的细胞核，胞浆分布多出现在低分化癌细胞中。而Barron等[13]研究结果表明，在宫颈癌组织中，CDKN3在细胞浆和细胞核均有表达且要强于正常宫颈组织，在HPV16阳性癌组织中，以胞浆分布为主，在其他HPV阳性组织中则无此现象。目前关于CDKN3亚定位相关研究较少，因此，CDKN3在不同肿瘤组织中发挥不同作用是否因亚细胞定位不同所致，是CDKN3亚细胞定位改变引起肿瘤发生发展还是其他因素，如细胞分化程度、HPV感染等引起其亚细胞定位发生改变等问题仍需进一步研究。

2.4 主要病原菌的耐药性

本调查分离出的 258株病原菌中有63株进行了药敏试验，药敏培养率为24.5%。其中G＋球菌32株，G－杆菌23株，真菌8株。G＋球菌中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌对多种药物的耐药率＞50.0%，没有检测出耐万古霉素的葡萄球菌，主要G＋球菌对抗菌药物的耐药率见表2。

表2 主要G＋球菌对抗菌药物的耐药率 （%）

23株进行药敏试验的G－杆菌对亚胺培南的耐药率均较低，但嗜麦芽假单胞菌对亚胺培南天然耐药，其敏感的药物有：阿莫西林-克拉维酸钾、头孢哌酮钠、环丙沙星、氧氟沙星，主要G－杆菌对抗菌药物的耐药率见表3。

表3 主要G－杆菌对抗菌药物的耐药率 （%）

对临床4种常用抗真菌药物氟胞嘧啶、氟康唑的耐药性、伊曲康唑及两性霉素B进行真菌药敏试验。8株真菌均为白色念珠菌，结果显示全部敏感，无1例耐药。

2.5 器官移植患者感染后应用抗菌药物情况

341例肾移植患者使用的抗菌药涉及 11大类 15种，抗菌药应用总例次 1 360次，平均每人使用3种；位列前10位的品种见图1，头孢曲松钠的使用例次名列第1，前3位全部为第三代头孢菌素及其酶抑制剂。抗菌药连续用药时间最长28 d，最短15 d，平均17 d；2种以上抗菌药联合连续用药时间最长10 d，最短3 d；单品种应用时间最长为28 d，最短1 d。341例肾移植患者中只有42例采用过联合用药，应用率为12.3%。

图1 肾移植患者抗菌药应用前10位构成情况

3 讨论

本研究的病原菌大多数来自于痰培养，感染主要集中在呼吸道，感染时间大多在术后6个月之内，主要病原菌为葡萄菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、真菌等，与文献[5]报道术后感染的主要部位相一致。可能的原因应与肾移植患者术前已存在的免度力低下和术后大剂量应用免疫抑制剂有关。

本次调查还发现真菌与细菌同时存在的混合感染，这可能与肾移植患者机体免疫机制处于过度免疫抑制状态，引起菌群失调有关。

3.2 肾移植患者感染的抗菌药物应用情况分析

本研究结果显示，术后感染主要病原菌对≥5种的抗菌药的耐药率＞30%，亚胺培南-西司他汀钠作为碳青酶烯类抗生素的代表之一，其对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌的耐药率分别达到了4.0%、3.0%、2.0%，未检测到耐万古霉素葡萄球菌与粪肠球菌，与文献[6]报道相近。

移植术后感染的病原菌具有高耐药性与多重耐药性，并且常有混合感染存在，这可能与临床术后抗感染治疗抗菌药物的使用有关。本调查中应用的抗菌药物主要为第三代头孢菌素，第三代头孢菌素在抑制G－杆菌的同时，由于在移植围手术期及术后患者使用的时间较长、剂量较大，使得真菌、粪肠球菌以及诱导产AmpC酶与超广谱β-内酰胺酶的阴沟肠杆菌、大肠埃希菌等的细菌被选择出来，而这些细菌具有更强的耐药性与危害性，这是临床移植术后抗感染治疗面临的一个非常棘手的问题，应引起临床医生的高度重视。

[1] 谢微加，郑斌.肾移植术后肺部感染的诊治体会[J].中国临床医学，2002，9（3）：286-287.

[2] 虞晓勇，肖序仁，敖建华.肾移植术后肺部感染[J].中国医刊，2002，37（5）：39-41.

[3] 卓文利，李黔生，靳风烁，等.肾移植术后肺部严重感染的诊治体会[J].临床泌尿外科杂志，2003，18（3）：138-140.

[4] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[J].药物不良反应杂志，2005，（1）：41-47.

[5] 郭君其，谭建明，关守法，等.肾移植术后并发感染的病原体检侧及菌群分布特点[J].中华医院感染学杂志，2003，13（4）：386-388.

[6] 周建党，陈颖，彭怀燕，等.肝移植术后早期感染病原菌与耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2005，15（10）：1192-1194.

Analysis of the Etiology of Infection and Application of Antibacterial Agents in Renal Transplant Patients

Lu Chunyan，Sun Shujuan （Pharmacy Department of Qianfoshan Hospital of Shandong Province，Shangdong Jinan 250014，China）

Objective:To analyze the etiology of infection and the application of antibacterial agents in renal transplant recipients.Methods:The clinical data of renal transplant recipients was collected and the post-operative infections ofindividuals，the distribution of pathogens and the application of antibacterial agents were analyzed.Results:Infections commonly occurred within 3 months after renal transplantation.The pathogens were mainly gram-negative bacilli（G－），often with mixed infection of fungi.The antibacterials were used in all the patients after renal transplantation.There were problems in the application of antibacterial agents such as over-protracted use of drugs，massive doses and a high grade of medicines.Conclusion:Infection was an inevitable issue in the patients after the renal transplantation.The mixed infections with fungi and the bacteria resistance to antibacterial agents were one of the main causes leading to death.

Renal Transplant；Post-operative Infection；Pathogen；Antibacterial Agents

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.002

2012-11-30）

山东省卫生厅计划课题（2007WH109），山东省自然科学基金（ZR2011HL049）

鲁春燕，女，硕士，主管药师。研究方向：抗菌药物合理应用。

孙淑娟，女，博士，硕士生导师。研究方向：抗真菌耐药方法与机制。通讯作者E-mail：sunshujuan888@163.com