胫骨平台骨折等速肌力测试1例

黄婷婷，范利华，高东，夏晴，万雷，张敏

（1.华东政法大学，上海 200042；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.南通大学附属医院，江苏南通 226001）

胫骨平台骨折等速肌力测试1例

黄婷婷1，2，范利华2，高东2，夏晴2，万雷2，张敏3

（1.华东政法大学，上海 200042；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.南通大学附属医院，江苏南通 226001）

法医学；胫骨骨折；等速肌力

1 案例

1.1 简要案情及病历

刘某，男，27岁。某年8月2日，因交通事故受伤即刻就诊于某医院。查体：右膝轻度肿胀、压痛、活动受限。X线片示：右胫骨外侧平台骨折。予外固定制动，后于同年8月25日行“右胫骨平台骨折切开复位内固定+人工骨植骨术”。术后一般情况可，予以出院。

1.2 法医学检验

1.2.1 体格检查

伤后1年半进行法医学鉴定。查体：跛行，双下肢等长，右膝外侧至右胫前区见一长弧形手术瘢痕。右膝关节在0°～95°范围内活动（左膝：0°～130°），略有肿胀。右股四头肌轻度萎缩。左膝关节活动无受限。双下肢徒手肌力检测未见明显异常。

按照关节运动活动度检验结果，其右膝关节活动受限未达右下肢丧失功能10%。

1.2.2 等速肌力测试

测试仪器：瑞士CMV AG公司生产的CON-TREX多关节等速力量测试与训练系统。

检查方法：测试椅靠背倾斜角度为85°；受试者取坐位，屈髋屈膝90°，并固定躯干及股部，双手环抱胸前。受测试膝关节的轴心与测力计动力臂的轴心一致，动力臂末端的阻力垫固定在踝关节上方2～3 cm处。测试方式为等速向心运动，测试速度和顺序为60°/s屈伸5次，间隔60 s，30°/s屈伸5次。先测试健侧，然后再测试患侧。患侧肢体的测试活动范围为-40°～-60°，健侧肢体的测试活动范围为-10°～-130°。

测试结果：（1）右膝关节伸肌分别在30°/s和60°/s角速度下，其力矩随关节运动角度的变化情况见图1。右膝关节屈肌分别在30°/s和60°/s角速度下，其力矩随关节运动角度的变化情况见图2。图1的两条力矩角度曲线形态基本重合，图2两条力矩角度曲线形态也基本重合。由此可见，被鉴定人右膝关节在相同的关节运动角度范围内，两次不同速度所测得的力矩大小基本稳定，重复性较好，可信度较高。（2）左、右膝关节伸肌分别在30°/s角速度下，力矩大小随关节运动角度的变化情况见图3。左、右膝关节屈肌分别在30°/s角速度下，力矩大小随关节运动角度的变化见图4。结合临床病史和等速肌力测试可以看出，被鉴定人右膝关节的伸肌力矩与左膝关节的伸肌力矩相比在同一运动角度范围内明显降低。而右膝关节在-40°～-60°间的屈肌峰力矩与左膝关节在-40°～-60°间的屈肌最大力矩之间差异无统计学意义。

图1 右膝关节伸肌分别在30°/s和60°/s角速度下力矩随关节运动角度变化曲线图

图2 右膝关节屈肌分别在30°/s和60°/s角速度下力矩随关节运动角度变化曲线图

图3 左、右膝关节伸肌分别在30°/s下力矩随关节角度变化对比曲线图

图4 左、右膝关节屈肌分别在30°/s下力矩随关节角度变化对比曲线图

2 讨论

等速肌力测试技术是国内外公认可靠的关节肌肉运动功能评定技术[1]。峰力矩、峰力矩角度、峰力矩体重比等被视为等速肌力测试常用的“黄金指标”，能定量地反应客观肌力水平。峰力矩是指在整个关节活动中肌肉收缩产生的最大力矩输出，即力矩曲线上最高点的力矩值，代表肌肉的最大肌力。

胫骨平台骨折是较为常见的骨关节损伤。有研究[2]证明，胫骨平台骨折后膝关节活动障碍与膝关节周围肌肉力量的减退有一定的关系。在本案例中，图3提示被鉴定人右膝关节伸肌力矩较左膝关节伸肌力矩在同一运动范围内（-40°～-55°）有明显下降，导致这种现象产生的原因可能与胫骨平台骨折发生后的股四头肌萎缩有关[3]。同时，通过图3～4两组曲线图对比发现，右膝关节屈伸活动范围在-40°～-60°，明显小于法医学查体时的0°～-95°关节活动度，导致这种情况发生的原因有以下几个方面：（1）在法医学查体时是测量膝关节的被动运动范围，而在等速肌力测试中主要是测量膝关节的主动运动范围。（2）被鉴定人在测试中不了解测试原理，存有担心、害怕的情绪，所以在设定角度范围时过度紧张，不敢做大范围的屈伸运动。（3）被鉴定人在测试中不配合，存在故意伪装的情况。（4）由于被鉴定人本身存在胫骨平台骨折，而等速肌力测试是个动态过程，测试者担心造成被鉴定人的二次受伤，所以在被鉴定人能承受的范围内设定关节运动范围。在本次测试中，被鉴定人右下肢的运动范围设定在20°内，主要是由于被鉴定人的小腿固定在等速肌力测试仪的连动臂上，当设定关节运动范围时，仪器连动臂带动被鉴定人的小腿做屈伸运动，此时被鉴定人自诉有疼痛感，测试者为了避免在测试过程中对被鉴定人造成二次伤害，设定了较小的运动范围。虽然两侧膝关节设定的运动范围不同，但在相同关节运动范围内肌力大小仍具可比性。

被鉴定人胫骨平台骨折后行切开复位内固定手术，虽然双下肢徒手肌力检查法显示未见明显异常，但被鉴定人在日常活动行走中有跛行现象，通过等速肌力测试中峰力矩值等评价指标的分析，其右膝关节伸肌力矩与健侧相比有明显异常，反映其膝关节在负重状态下肌肉功能是受到了一定的影响。

在实际鉴定时，由于现行的《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准对于肢体功能的评价主要根据关节运动活动度来进行计算，并没有考虑到关节损伤后肌力变化及关节稳定性变化等，故把关节运动活动度简单等同于关节功能是有所欠缺的。在进行徒手肌力检查时可能也难以准确判定被鉴定人的肌力下降程度。将关节运动活动度和肌力同时作为评定关节功能的指标，可以弥补单纯依靠关节运动活动度计算关节功能丧失程度的局限性。因此建立标准、客观的肌力等级评价标准和方法，有助于保证司法公正。

[1]郑光新，周贤丽，邹毅，等.股四头肌腘绳肌等速肌力测试的效度研究[J].中华理疗杂志，1997，20（1）：8-12.

[2]徐军，汪玉萍，于增志，等.膝关节损伤后远期肌力改变的分析[J].中国运动医学杂志，2003，22（1）：8-13.

[3]李海婷，陈华，邹吉锋.胫骨平台骨折股四头肌萎缩的观察与护理30例[J].中国实用护理杂志，2004，20（4）：18-19.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.027

1004-5619（2013）04-0317-03

2012-08-15）

（本文编辑：陈捷敏）

科技部科研院所公益基金资助项目（GY1104）；“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAK16B03）

黄婷婷（1986—），女，安徽合肥人，硕士研究生，主要从事法医临床学鉴定研究；E-mail：huangtt0413@yahoo.com.cn

范利华，女，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医临床学研究；E-mail：fanlh@ssfjd.cn