腹部刺伤后假性肝囊肿形成死亡1例

周兰，张开乔，窦国宴，施建松，阚卫军，周盛斌，张海东

（1.江苏省公安厅，江苏南京 210024；2.南通市公安局，江苏南通 226006；3.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100040）

·案例报道·

腹部刺伤后假性肝囊肿形成死亡1例

周兰1，张开乔1，窦国宴1，施建松1，阚卫军2，周盛斌1，张海东3

（1.江苏省公安厅，江苏南京 210024；2.南通市公安局，江苏南通 226006；3.中国政法大学证据科学教育部重点实验室，北京 100040）

法医病理学；腹部损伤；囊肿

1 案例

1.1 简要案情

某男，35岁，某年10月30日被人用刀刺伤腹部，即送医院救治。住院期间先后于10月30日、11月6日两次进行开腹清创缝合术，于第二次手术后1小时40分死亡。

1.2 病史摘要

10月30日，因“外伤后上腹痛、流血半小时”入院。查体：心音弱，心率50次/min，血压测不出；右上腹见一长3cm创口，深达腹腔，活动性出血；右下腹见一长4cm创口，深达肌层，活动性出血；上腹部压痛阳性，移动性浊音阳性。即行肝破裂修补+腹腔引流+腹壁挫裂伤清创缝合术，术中见腹腔有大量新鲜积血约3500mL；肝右叶膈面有长约4cm裂口，深约1cm，伴活动性出血；腹腔其他器官未见明显损伤出血。术毕安返ICU，生命体征平稳。当日术中、术后共输红细胞14U、血浆925mL。术后当日B超显示：腹腔内器官未见明显血肿形成，胸腹水未探及。

10月31日至11月4日，每日均行B超检查，11月1日行CT检查，均未见明显异常。每日腹腔引流血性液体100～290mL。

11月5日，CT检查示：肝破裂修补术后，肝右后叶及左外叶稍低密度影；腹腔积液、积气。当日两次腹部B超示：腹水增多，肝左右叶交界处见液性暗区，其旁见稍低回声区且范围增大。血常规和肝肾功能示：血红蛋白8g/L，凝血酶原时间14.5s，谷丙转氨酶315U/L，谷草转氨酶165U/L，尿素3.94mmol/L，肌酐55.7μmol/L。腹腔引流管引流出较多血性液体，腹部膨隆，遂行诊断性腹穿抽出血性液体。

11月6日2 ：10～4：00，行腹腔积血清除+肝坏死组织清除+腹腔引流术。术中见腹腔有大量暗红色积血及凝血块约2500mL；肝右叶膈面裂口修补处少量组织坏死，见少量渗血。给予清除坏死组织、原缝线收紧、检查腹腔无活动性出血等处理后缝合切口。术中输红细胞4.5U。术毕安返ICU。5：40，患者突然出现抽搐，呼吸浅促，血压下降，经抢救无效死亡。

1.3 尸体检验

死亡当日尸检，男性尸体，尸长164cm，尸斑呈暗红色，指压退色。面色苍白，双眼睑、球结膜苍白，无出血点，唇黏膜苍白，口腔内有少量血性液体。余头面部及颈部未见异常。右上腹有一长20.0cm的“L”形皮肤创口，右下腹外侧有一长3.5cm的皮肤创口（缝线在位），创口深达肌层，周围有37 cm×14 cm皮肤青紫。右腹部有4个引流口，引流出血性液体共600mL。指（趾）甲床苍白，可见数处针眼伴周围皮下出血。解剖见腹腔有480 mL积血及凝血块，肝右叶破裂口以“8”字形缝合，明胶海绵覆盖，其下方见长4.0 cm、深1.0cm的创口，肝左叶前下缘被膜下血肿，右侧腹膜后广泛性出血，右侧腰大肌血肿，右下腹外侧创伤未与腹腔贯通，脾包膜皱缩、完整。余未见明显异常。

各器官表面及切面苍白，贫血貌。肝右叶膈面见破裂口及手术缝线，其下肝组织挫碎、出血，下方肝实质内见一与破裂口贯通的类椭圆形囊腔，大小为6.0cm×5.0cm×2.0cm，腔内壁质软，不光滑，未见明显弹性膜，囊腔内局部见血凝块附壁（图1）。病理检查：（1）肝细胞广泛肿胀，包膜下及汇管区见较多炎症细胞浸润。（2）破裂口周边见多灶性片状肝细胞坏死区域与正常肝细胞区域错落分布，其间见灶性出血及较多含铁血黄素沉积伴中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，局部见较多成纤维细胞及少量胶原纤维，小胆管增生。（3）肝右叶囊腔内壁未见明显胶原性膜性结构，内壁下见片状肝细胞坏死，较多坏死的肝细胞在内壁下平行排列于内壁，其间见出血及含铁血黄素沉积伴中性粒细胞为主的炎症细胞浸润，局部见成纤维细胞及少量胶原纤维，小胆管灶性增生。（4）囊腔内血凝块由大量红细胞、较多中性粒细胞和纤维素构成，局部分层排列。（5）肺细小支气管上皮脱落，伴周边灶性炎症细胞浸润，小血管管腔内白细胞比例增高。（6）冠状动脉前降支局部见粥样硬化斑块，狭窄程度超过75%。病理诊断：腹部锐器创（刺创），肝破裂，创伤性假性肝囊肿；多器官贫血貌；冠心病；支气管肺炎。

图1 假性肝囊肿

毒物检验：在死者胃组织和肝组织中未检出常见有机磷类农药、菊酯类农药、氨基甲酸酯类农药成分。

死亡原因：死者系因腹部刺创致肝破裂、肝修补术后形成创伤性假性肝囊肿引起腹腔出血，致急性循环功能衰竭而死亡。

2 讨论

2.1 肝囊肿的类型和成因

根据发病原因不同，肝囊肿可分为非寄生虫性和寄生虫性两种，后者主要为肝包虫病。非寄生虫性肝囊肿又分为先天性和后天性（如创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿）两种。前者又称真性囊肿，后者又称为假性囊肿。创伤性肝囊肿由外伤引起的肝血肿液化坏死后形成，炎症性肝囊肿由胆管结石阻塞胆管或胆管炎性狭窄引起，肿瘤性肝囊肿由畸胎瘤性肿瘤、囊状淋巴瘤等[1]引起。本案中，创伤性肝囊肿需与其他非创伤性的非寄生虫性肝囊肿，尤其是先天性肝囊肿进行鉴别。创伤性肝囊肿，当肝裂伤较深、位置难以暴露时，给手术修补造成较大困难，缝合时不易达到裂伤底部，容易在肝内形成一个密闭的腔隙，随着血液的增多、胆汁分泌等，囊腔可不断扩大并压迫周围肝组织使其坏死[2]。有报道[3]患者剖腹探查见肝表面3cm长裂口，因凝血块堵塞、无活动性出血，关腹，术后10天，腹部CT示巨大低密度影，剖腹见巨大肝囊肿，吸出胆汁3 600mL，其间可见少量坏死结缔组织，囊肿无包膜，壁为残存肝组织。本例肝囊肿的囊壁质软、不光滑，镜下未见明显胶原性膜性成分和上皮细胞层，且组织结构较为混乱、松散；囊腔周围各处肝组织均出现广泛、一致的坏死、出血以及炎症反应。所以，本例肝囊肿应为肝刺伤后，肝内血肿不断扩大、周边肝组织坏死并液化而形成的假性囊肿。此外，本例患者入院后每日例行B超检查，并曾两次行CT检查。虽然均未诊断肝内血肿，但11月5日CT检查提示肝内稍低密度影，B超检查提示有肝左右叶交界处液性暗区，尸检发现60cm3与肝创口相通的类椭圆形血性囊腔。因此，可以认定本例假性囊肿经历了囊内血性液体不断增多、囊腔压力逐渐变大的过程。最终，囊腔内一部分液体经腔隙延伸至肝左前下缘形成肝被膜血肿，另一部分经创道进入腹腔，形成血腹。综上，可以判定本例肝囊肿应为创伤性假性肝囊肿。

2.2 死亡原因分析

此案外伤史明确，该男因肝刺创后即出现低血容量性休克，7d内进行两次开腹手术，住院期间随时面临再次大出血或继发性出血，休克致脑损伤，肝、肾衰竭以及肺部感染等致命并发症的危险。审阅病历资料发现，该男第一次手术后给予输血、补液、调整水电解质平衡、抗感染、化痰、抑酸及对症处理，10月30日至11月5日血常规、肝肾功能检验结果尚可，生命体征平稳，病情相对稳定。自11月5日晚开始引流出较多血性液体，血红蛋白8g/L，统计第二次手术术中清除腹腔积血、解剖见腹腔积血以及引流血液，共计近3600mL。尸检见体表贫血征象明显，腰腹部刺创，腹腔积血，肝破裂、肝囊肿形成，各器官贫血貌；组织病理学检查提示为假性肝囊肿，冠心病（没有急性发作表现），支气管肺炎（轻度）；未见机械性窒息及其他致死性、原发性疾病；毒物检验阴性。综合分析认为该男是因腰腹部刺创致肝破裂，术后创伤性肝囊肿形成、出血致急性循环功能衰竭死亡。

[1]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：646.

[2]田成武，于永山，姜田军.创伤性肝囊肿的诊断和处理[J].肝胆胰外科杂志，1995，7（4）：29-30.

[3]陈彩云，张建敏.肝右叶巨大外伤性囊肿一例[J].临床放射学杂志，1997，16（6）：324.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.022

1004-5619（2013）04-0309-02

2012-08-07）

（本文编辑：张建华）

周兰（1982—），女，湖南湘潭人，博士，主检法医师，主要从事法医病理学鉴定和研究；E-mail：zhoulan0301@gmail. com