结节性甲状腺肿术后促甲状腺激素抑制治疗效果的探讨

孟繁杰，李燕书，马顺茂，王海刚，张立献，曹 斌

（河北医科大学附属华北石油管理局总医院 普外二科，河北任丘 062552）

结节性甲状腺肿（nodular goiter，NG）是甲状腺多发、良性病变，为甲状腺肿的后期表现形式。近年来结节性甲状腺肿的发病率在世界范围内呈上升趋势，其术后的复发率一直是外科手术的关注点，经过临床不断探索之后，如今国内已形成一种共识，术后予左甲状腺素钠片行抑制治疗可预防其复发。但有关抑制治疗的起始时间与甲状腺肿手术后TSH水平的变化关系及复发率的关系文献报道较少。本资料通过观察结节性甲状腺肿患者手术后不同时间给予TSH抑制治疗后TSH水平的变化和2年后的复发率，探讨术后给予TSH抑制治疗的最佳时机。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2008年3月～2010年3月在我院因双侧结节性甲状腺肿行双侧甲状腺次全切除术的患者120例，手术方式均为双侧甲状腺次全切除术，切除范围为双侧甲状腺组织的90%。入选标准：标本均经术中冰冻及术后石蜡病理检查证实为双侧结节性甲状腺肿；术后1个月行甲状腺B超检查，明确没有残留结节；心功能Ⅰ级；肝肾功能正常；术前甲功六项均正常；无脑血管病史；所有患者均为体检或无意中发现甲状腺肿物就诊入院，无临床不适症状；术后按时服药和随诊。

将120例患者分为对照组（n=60）和实验组（n=60），对照组年龄29～73岁，平均（46±14.23）岁；实验组年龄26～71岁，平均（49±17.21）岁。2组在年龄、性别、病程及手术方式上均具有可比性（均P＞0.05）。

表1 2组患者术后血清TSH水平（mIU/L，x¯±s）

1.2 方法

对照组术后3周开始给药，实验组在术后第1d开始给药，药物为左甲状腺素，剂量均为100μg/d，每天早晨空腹顿服。术后第3d、第5d、第9d、第14d及每个月检测2组患者血清促甲状腺激素（血清s-TSH）水平。根据结果调整左甲状腺素用量。每6个月行甲状腺B超检查1次。TSH用酶联免疫法（EIA）测定称为超敏TSH（s-TSH），正常参考范围为0.27～4.20 mIU/L，达到部分抑制的标准为TSH在0.2～0.6 mIU/L。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件对数据进行处理。计数资料采用χ2检验，计量数据采用配对t检验。

2 结果

所有患者术前甲状腺功能检测均正常。术后第3d 2组血清TSH值没有明显差异，而从术后第5d，对照组血清TSH明显升高，与实验组比较具有显著性差异（P＜0.05），见表1。

120例患者获得随访，随访时间为2年，甲状腺结节复发13例，复发率为10.83%；其中对照组和实验组分别复发10例（16.67%）和3例（5%）。通过统计学分析，术后第1d开始抑制治疗可显著降低结节性甲状腺肿复发率（P＜0.05）。

从图1可以看出，实验组术后约30d达到TSH水平稳定，而对照组达到TSH稳定需要的时间约90d，实验组TSH达到稳定所需要的时间明显短于对照组。并且实验组的TSH值波动明显小于对照组。

3 讨论

碘的缺乏是引起结节性甲状腺肿的主要原因。结节性甲状腺肿可同时合并其它甲状腺外科疾病，如甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。尽管病理检查显示结节是由滤泡扩大所致，但Light等[1]发现，在甲状腺滤泡扩大的过程中，有的地方出现了上皮乳头状增生和血管再生，乳头状增生有可能发生乳头状甲状腺癌。动物实验也证实了这一点[2]。碘缺乏引起的甲状腺素分泌不足，通过神经体液调节机制，促使TSH分泌增加，TSH的长期刺激可能在结节性甲状腺肿的发病机制中发挥着重要的作用[1，2]。

循环中的甲状腺素有三碘甲腺原氨酸（T3）与四碘甲腺原氨酸（T4）。T3约占20%，但生理功能相当于T4的3～5倍。T4主要由肝、肾等甲状腺外组织产生。目前认为甲状腺手术后有一过性激素释放入血循环的过程，其持续时间与手术切除范围的关系不很清楚。正常甲状腺内T4总量约5000μg，主要以与甲状腺球蛋白（TGB）结合的形式贮存，可供机体50d的需要量。TGB上的结合位点T4占90%，T3只占10%，故手术切割、挤压腺体等操作引起的一过性激素释放以T4为主。循环血中的T3主要由周围组织中T4转化而来。血清T4和T3的半衰期分别为6.7d和0.75d[3]。术后短期内血清激素水平高低除与手术操作有关外，还与残留腺体的激素合成及分泌功能密切相关[4，5]，术中通过先处理甲状腺血管，以及精细解剖、操作，可以减少因操作造成的甲状腺挤压，从而导致的甲状腺激素入血。

结节性甲状腺肿术后结节复发率国内报道[6]是18%～30%，国外文献[7]报道为10.7%，目前国内文献[8]认为，结节性甲状腺肿的术后复发在排除个体差异的前提下主要有以下两个原因：（1）术中结节未切除干净导致假性复发；（2）甲状腺组织破坏过多导致术后甲低，进而再刺激TSH的分泌，引起甲状腺滤泡增生。本研究中患者术后行甲状腺B超检查，明确术后没有结节残留。本组随访结果表明术后开始抑制治疗的时间，对术后结节复发有显著影响。

研究表明，结节性甲状腺肿术后予抑制疗法能明确降低其复发率，甲状腺素对于TSH具有负反馈作用是实施抑制治疗的基础[9，10]。抑制治疗常用左旋甲状腺素L-T4，目前临床常用左甲状腺素钠片，剂量掌握为将TSH降到一定的值，而T3、T4等维持在正常范围。分为全抑制和部分抑制。结节性甲状腺肿术后行部分抑制即可，要求在正常低值范围内即可[11]。

结节性甲状腺肿术后予抑制疗法能明确降低其复发率，目前为止国内大量的研究工作集中于术后口服左旋甲状腺素片的剂量以及s-TSH值的调节范围，通常建议术后开始抑制治疗的时间为2～3周。本研究发现，结节性甲状腺肿患者从术后d5开始，血清TSH明显升高，术后3周开始给予左甲状腺素后，TSH在术后约90d达到部分抑制水平。如果从术后d1开始给予左甲状腺素，则无TSH升高过程出现，TSH在术后约30d达到部分抑制水平。实验组达到TSH稳定所需要的时间明显短于对照组，并且实验组的TSH值波动明显小于对照组。在术后2年的随访时间里，对照组和实验组分别复发10例（16.67%）和3例（5%）。通过统计学分析，术后d1开始抑制治疗可降低结节性甲状腺肿复发率（P＜0.05）。

综上所述，作者认为结节性甲状腺肿患者术后第1d开始抑制治疗，可以使患者平稳而快速达到部分抑制，并且不出现术后TSH升高的过程，从而提高治疗效果，有效降低了结节性甲状腺肿术后的复发，同时也让患者TSH快速达到稳定水平，从而减少了其复查的次数及患者的花费。

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